展望：本概要描述了1例发生二尖瓣粘液瘤样变性并严重二尖瓣反流（MR）的患者，探讨二尖瓣修补术的临床问题、益处与危险。需牢记以下十点：

    1. 在发达国家，二尖瓣脱垂是MR的最常见原因，患病率约2.5%。部分患者MR不会进展至重度，生存预期正常；而另外一些患者（约5%~10%）MR可发展至重度，且结局不良。

    2. 二尖瓣整体结构包括二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌和左心室（LV）心肌。二尖瓣的后瓣有三处皱褶（scallops）。MR可因粘液瘤样变性脱垂的瓣叶接合不良所引起，二尖瓣瓣环扩张会加重MR。

    3. 发现时，慢性重度MR导致LV容量负荷过载，LV扩张，肥厚，神经体液激活，心功能衰竭。左心房压力增高引起左房增大、心房颤动、肺静脉充血和肺高压。

    4. 对于二尖瓣脱垂所致的MR，目前尚无对比药物治疗与手术治疗的随机试验。然而，部分研究提示接受早期手术干预的患者存活率较高。

    5. 二尖瓣手术治疗的形式有二尖瓣置换术和修补术。对于二尖瓣脱垂所致的MR，尚无对比这两种术式的随机试验。然而，大多数观察性研究提示二尖瓣修补术的结局更佳。

    6. 对出现任何症状、LV收缩功能障碍、显著的LV增大、肺动脉高压或新发心房颤动的患者，通常推荐进行手术干预。当有手术指征时，目前的ACC/AHA和ESC指南推荐，相对于置换术而言更适于应用修补术。如进行瓣膜置换术，应保留瓣膜下腱索连接。

    7. 对于治疗无症状的、无常见手术指征的慢性重度MR患者，是否应用预防性二尖瓣修补目前仍有争议。ACC/AHA指南建议如修补术成功的几率>90%，则可进行预防性二尖瓣修补。

    8. 二尖瓣修补是专科技术，应由经验丰富的外科医生执行。医院科室和医生的经验非常关键，较大的手术量意味着更容易采取瓣膜修补术，而非置换术，也意味着手术死亡率更低。

    9. 外科瓣膜修补术包括切除多余的或浮动的后节组织；采用移行切除缝合塑形（sliding plasty）来降低后叶高度；腱索移位，应用人工腱索，以及对前叶病变的缘对缘修复（edge-to-edge repair）。

    10. 手术的不良结局包括死亡、需延长辅助通气、肾功能不全、卒中、血栓栓塞和MR远期复发。

（David S. Bach， MD） N Engl J Med 2009;361:2261-2269