第十八届长城国际心脏病学会议于2007年10月10~14日在北京国际会议中心成功召开。作为我国举办的亚太地区规模最大、涉及学科最多、最具有学术影响力的心血管病综合性学术会议，本次会议全面展示了2007年度心血管领域的新概念、新技术、新进展与新成果。在12日特设的"血栓栓塞论坛"中，邀请到知名专家就本领域的前沿知识进行了讨论。现将主要内容概括如下：

血栓栓塞性疾病及抗栓治疗的概况
高润霖 中国医学科学院阜外心血管病医院

血栓栓塞疾病现已成为人类的主要死亡原因，但目前动静脉血栓的发生率被低估，患者未能得到及时诊治，建立全面的抗凝防治观念十分重要。近年来运用抗血小板、抗凝药物进行抗拴治疗取得了很大进展。循证医学的证据已充分证明皮下注射低分子量肝素，不需监测，可在深静脉血栓、肺栓塞的预防、ACS(包括STEMI)治疗等领域替代传统肝素。Xa因子抑制剂Fondaparine对DVT、ACS治疗优于LMWH，并可减少出血；但STEMI介入治疗时需与肝素合用。直接凝血酶抑制剂在介入治疗及ACS治疗中，与LMWH加GP IIb/IIIa受体拮抗剂的作用相当，且能降低出血发生率。口服Xa因子抑制剂有希望替代口服华法林抗凝治疗

心房颤动抗栓治疗进展
胡大一 北京大学人民医院 

除孤立性心房颤动和有禁忌证外，所有心房颤动患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。临床应根据心房颤动患者的危险分层，选择合理的抗栓治疗，同时注意血栓/出血的平衡。中高危心房颤动患者，监测下调整华法林剂量（INR2.0~3.0），此标准对中国人同样安全有效。某些特殊情况，如妊娠、复律时需采取特殊的抗栓治疗。抗血小板治疗对于高危患者的疗效及安全性均不理想。简便、无需监测的新型抗凝药物可能是未来抗凝的方向。倡议建立抗凝门诊，便于长期抗凝治疗管理。

缺血性卒中再灌注治疗
王拥军 北京天坛医院

再灌注治疗有助于早期恢复供血，缩短缺血损害的时间，缩小梗死体积，使可逆性损害的缺血组织恢复，改善神经损害。传统的标准再灌注治疗（普通CT指导、3小时内、静脉tPA）存在时间窗狭窄，血管开通率低（大约50%），溶栓率低(1~2%)的缺点及极大症状性出血转换的风险。6个大规模临床试验表明rt-PA是最有效的治疗药物，每给1000例患者治疗，大约323例患者有良好预后。扩大再灌注治疗的策略：(1)扩大传统静脉tPA的时间窗，可以使用新型溶栓剂或GP IIb/IIIa受体拮抗剂，及药物联合。(2)动脉内途径：进行动脉内溶栓或动静脉联合。(3)血管内机械治疗：包括血管内血栓取出，闭塞物质的机械破碎，增强溶栓，血管内机械治疗联合药物。(4)通过多模式影像策略扩大时间窗。

新型抗凝药物的现状与展望
李家增  中国医学科学院血液学研究所

目前我国市场的抗凝药物主要有普通肝素（UFH），低分子量肝素（LMWH）、双香豆素、阿加曲班。随着对凝血机制的深入研究及新技术的运用，众多新型抗凝药正处于开发或临床研究中。理想的抗凝药物应具备安全性高，对重要脏器无损伤，副作用小，生物利用度高，治疗窗宽，剂型以口服为主便于预防用药，不需常规监测，有中和剂便于停药等优点。如已上市的Fondaparinux(戊糖)、水蛭素、比伐卢定、阿加曲班、APC等都表现出较好的疗效和安全性，而Ximelagatron因被发现严重肝损害而撤市。因此，虽然新型抗凝血药物不断涌现，但进入临床和上市需要更长的时间。抗Xa、抗IIa的作用靶向孰优孰劣也有待观察，新的给药途径如皮肤贴片，生物泵等值得研究。近年发现的VKORC1将有助于改进华法林的应用。（如需了解全文信息，敬请登陆《国际循环网》www.icirculation.com)

非ST段抬高急性冠状动脉综合征的抗栓治疗
黄德嘉  四川大学华西医院

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗两方面。抗血小板治疗的药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂（非巴肽、替罗非班）。阿司匹林和氯吡格雷适用于无禁忌证患者的抗血小板治疗，对阿司匹林有禁忌者，应予氯吡格雷。对中高危患者，在口服抗血小板药基础上，可早期使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。阿司匹林、氯吡格雷与华法林三药合用的时间不宜太长。在抗血小板的治疗基础上，所有患者应进行抗凝治疗，抗凝的方式和强度取决于对缺血与出血危险程度的评估。肝素类是最常用的抗凝药物，低分子肝素优于普通肝素，其中新型抗凝药磺达肝素在OASIS-5试验中已显示出很好的疗效/安全性比。GP IIb/IIIa受体拮抗剂应与抗凝药合用，但不能代替抗凝药。比伐卢定可代替普通肝素或低分子肝素+GP IIb/IIIa受体拮抗剂。非甾体抗炎药(COX2抑制剂)不应与阿司匹林或氯吡格雷合用；服他汀类药物者，可同时使用氯吡格雷。阿司匹林或氯吡格雷抵抗的检测不作为常规项目推荐。瑞典的注册研究显示抗凝治疗可使心肌梗死合并心房颤动患者的1年病死率降低29%，下降绝对值为7%，抗凝应作为此类患者的常规治疗。

有抗凝适应证的患者长期抗血小板和抗凝治疗
张抒扬 北京协和医院

抗凝治疗的适应证主要包括心房颤动合并急性心肌梗死、心脏金属瓣置换术后、静脉血栓栓塞、左心室血栓、窦性心律的心力衰竭患者。抗凝治疗的药物主要有阿司匹林、氯吡格雷和华法林，临床应在充分评价患者发生血栓和出血的危险程度，权衡利弊的基础上选择用药，必要时联合用药，抗凝治疗后应监测INR，控制其在安全有效的范围。如心房颤动低危患者单独使用阿司匹林安全有效；华法林对于心房颤动高危患者、金属瓣置换术后、VTE高危及行PCI患者、左心室血栓患者则是必需的；阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗适用于VTE行PCI术后，VTE高危因素需长期抗凝者，左心室血栓患者及使用药物涂层支架者。目前还没有充分证据支持窦性心律的心力衰竭患者常规口服抗凝剂及建议使用阿司匹林，但这些患者常存在其他使用阿司匹林的指征，如冠心病。

中国人口服抗凝治疗的剂量及出血并发症
孙艺红 北京大学人民医院

对中国人口服抗凝药（华法林）治疗的剂量及出血并发症进行研究的结果提示：中国人口服抗凝的目标强度与国际研究一致，但所需剂量低于西方国家，并发出血发生率为2.0%。研究还发现口服华法林剂量的个体差异与CYP2C9基因和VKORC1基因的多态性相关，CYP2C9和VKROC基因型有助于判断初始剂量。因此应对患者的个体特征、INR强度和合并应用的抗血小板药物进行综合评价，以平衡获益和风险，提高抗凝治疗管理水平。

STE-ACS的抗栓治疗进展
陈纪言 广东省心血管病研究所

所有STEMI患者［无论随后是否治疗（TLx或PPCI）］都应首先接受强化的抗血小板治疗（氯吡格雷+ASA）；对PPCI患者，应使用300 mg负荷剂量，小样本研究提示600 mg可能更为有效；GPIIb/IIIa对PPCI患者有益，不主张采取易化PCI。与UFH相比，对接受溶栓治疗者，使用LMWH可获得更低的缺血发生率、更高的远期再灌注率；但出血并发症也更多；戊聚多糖的效果优于LMWH，尤其对没有接受PCI者，其死亡和再梗死发生率更低，且不增加出血危险。

肺栓塞的危险分层及预后评价
杨媛华 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所

肺栓塞的危险分层以血流动力学的稳定状况为依据，不稳定者其住院病死率和直接致死率都显著增高。判断PTE严重程度的指标有心电图、心脏超声、CTPA、生物标记物、肌钙蛋白I（cTnI）、脑型利钠肽（BNP）、免疫球蛋白E。PTE时心电图可表现为窦性心动过速、完全或不完全性右束支传导阻滞、V1~V4导联T波倒置、S1Q3T3征。心脏超声是对不稳定患者的一线诊断方法，虽然不能作为PTE的确诊手段，但有助于判断血栓的部位，鉴别急性、亚急性或慢性PTE，提供其他诊断等。RV运动降低可作为独立的预后判断因素，急性RV后负荷性功能不全者并发症多，病死率高。CTPA可对栓塞部位，肺血管床阻塞程度，心脏功能，下腔和下肢静脉血栓情况进行判断。cTnI大于0.1mg/L常见于大面积和次大面积PTE患者，死亡的危险性也随cTnT升高而增加。BNP的升高对于急性患者来说，与严重不良事件的发生和不良预后有关；BNP正常提示疾病呈良性病程。PTE复发的因素主要有存在深静脉血栓、抗凝治疗不够、抗凝疗程不足等。