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PCI术中冠状动脉穿孔:预防比治疗更重要
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作者:葛长江 编辑:国际循环网 时间:2008/4/3 12:03:00    加入收藏
 关键字:PCI 冠状动脉穿孔 葛长江 

在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中,冠状动脉穿孔即造影剂经冠状动脉撕裂处流至血管外并不少见,发生率约0.15%~2.5%。据统计17%~24%冠状动脉穿孔患者会发生心包出血和心脏压塞。术中一旦出现,如不及时识别和积极处理,势必危及生命。

PCI术中冠状动脉穿孔的发生原因和机制可能涉及:(1)患者的血管条件较差和病变较为复杂,如慢性完全闭塞性病变(CTO)、分叉病变、严重迂曲及成角病变等;(2)与术中操作和器械选择不当有关:如导丝或球囊前进、球囊扩张及球囊破裂等;球囊/血管直径>1.2时球囊扩张导致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠状动脉穿孔,针孔状球囊破裂会增加撕裂和冠状动脉穿孔的风险;在支架置入过程中,应用硬导丝、顺应性球囊过分扩张、高压球囊扩张以及支架经内皮下进入管腔,放置支架时球囊/血管直径>1.3时穿孔危险性增加。

2008 CISC报道的1例冠状动脉穿孔及其处理策略,引起与会代表的高度关注。该患为老年男性,存在冠心病高危因素如高血压、高脂血症和吸烟,因反复劳累性胸闷胸痛6年余入院,诊断为冠心病,陈旧性心肌梗死,心功能Ⅱ级。冠状动脉造影示左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)为CTO病变,右冠状动脉(RCA)有30%狭窄。选用XB LAD3.5指引导管、Miracle 6导丝、Ryujin1.5×15 mm球囊支撑下通过病变到达LAD远端,用Avita 2.5×20 mm球囊在LAD中段病变处预扩张。第二对角支粗大开口约有90%~95%严重狭窄,成角。Runthrough导丝无法通过病变,改用Miracle 6导丝通过病变置入对角支,Runthrough导丝置于LAD,用Ryujin1.5×15 mm球囊在对角支内预扩张后,出现造影剂外渗(图1,2)。遂选择3.0×36.0 mm Partner支架在LAD中段释放,封堵第二对角支开口,造影显示无外渗,其后在LAD近端置入3.5×36.0 mm Partner支架与前者在第二对角支开口处重叠,最终造成第二对角支闭塞(图3,4)。

讨论:

与会代表认为除病变本身因素外,将Miracle 6导丝置入第二对角支欠妥,是造成冠状动脉穿孔的原因之一。沈阳军区总医院的韩雅玲教授认为,由于该患者第二对角支较粗大,供血范围较广,所以不可轻言放弃,用支架封堵住第二对角支开口处理策略欠妥。

对于冠状动脉穿孔的预防和处理,专家组成员达成共识:(1)处理CTO病变时,术中应增强指引导管支持、逐渐增加导丝硬度,通过病变后换掉硬导丝;(2)保证导丝在管腔内及通过病变后头端应能顺利前进且旋转自如,导丝通过病变后头端前进受限提示其已于内膜下行走,应回撤并重新放置导丝;(3)确定导丝在管腔内后才可进行球囊扩张,若不能确定,应回撤导丝,通过球囊轻注造影剂,造影剂滞留提示导丝和球囊进入假腔,应重新放置导丝和球囊;(4)对于钙化病变,球囊在扩张时从最小压力开始,逐渐增加压力。此外,球囊/血管直径比≥1.2,旋磨器等/血管直径比≥0.8时穿孔危险性高,球囊/血管直径比应是1.0,旋磨器等/血管直径比应在0.5~0.6;对穿孔高危患者可选择较小的器械,逐渐增大直径与压力。

冠状动脉穿孔的处理原则:封闭穿孔和保持血流动力学稳定,应首选非外科手段封闭穿孔,解除心脏压塞,同时及时通知外科后备。导丝引起的局限穿孔多较稳定,如果未用血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂很少会出现不良后果,保守治疗便可。球囊、旋切、旋磨和激光等装置引起的穿孔可导致心包出血或心脏压塞,需紧急处理。

穿孔及心脏压塞的处理:

1.球囊扩张
(1)将球囊(球囊/血管直径比0.9~1.0)送至穿孔处,低压(2~6 atm)充盈球囊堵闭穿孔10 min左右,如果穿孔未闭合则再次低压球囊扩张15~45 min,虽然灌注球囊有减轻缺血作用,但已很少应用;(2)导丝引起的穿孔可用小球囊送至血管端低压力扩张。长时间球囊扩张(必要时结合经皮心包穿刺引流术)可使60%~70%的患者避免外科手术。

2. 带膜支架封闭穿孔

(1)如果球囊压迫无效,可放置静脉血管带膜支架或PTEE带膜支架,成功率高达100%,多可避免紧急CABG;(2)静脉血管带膜支架制作慢,严重血流动力学障碍时应用受限,聚四氟乙烯(PTEE)带膜支架是成品,但多数导管室仅有少量备用,放置时需指引导管的良好支持,如果穿孔近段还有狭窄病变应先用球囊扩张,避免过度用力,带膜支架的安全展开需高压扩张。

3. 弹簧圈、明胶海绵堵闭血管

穿孔发生在较小的血管或在血管末稍部位,支配心肌范围小,估计闭塞后对整体心功能影响小,以及CTO病变、不适合外科手术者均可选用此方法。

4. 逆转肝素及GP IIb/IIIa受体拮抗剂作用

首先应在原肝素化基础上堵闭穿孔,减少、中和肝素促进血栓形成风险,球囊扩张后如果出血不止应使活化的凝血时间(ACT)<200秒,对因使用旋磨、旋切及激光等所致穿孔,多数学者主张使用鱼精蛋白部分对抗肝素化。

5. 心脏压塞

X线透视和造影剂指示下行心包穿刺引流术,仍出血不止者需手术治疗。在临床介入手术过程中只要对患者的病变进行认真评估,依据病情和冠状动脉病变特点选择合适的手术器械,运用正规的操作技能,冠状动脉穿孔是完全可以避免的。
     (葛长江    北京安贞医院)

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