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冠状动脉导丝引起冠状动脉小血管穿孔的病例分析
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 编辑:国际循环网 时间:2010/4/21 10:26:00    加入收藏
 关键字:冠状动脉穿孔 

    病例摘要

    冠状动脉破裂、穿孔引起的心包填塞是冠状动脉介入治疗的严重并发症之一,往往因发现和处理不及时而危及患者生命。其发生率在PTCA约0.1%,在冠状动脉介入新技术(如斑块旋切、旋磨、激光成形等)约为1%。本文介绍4例因导丝引起冠状动脉小血管穿孔致急性心包填塞的诊断和处理。

    病 例 资 料

    病例1,男,81岁。急性下壁、右室心肌梗死,2008年9月27日入院。急诊冠状动脉造影示:RCA近段完全闭塞,LCX中远段狭窄85%。急诊开通RCA,放置EXCEL支架3.5 mm×28 mm,手术顺利。于2008年10月7日再次处理LCX。 Guiding JL4.0,whisper导丝,2个Excel支架2.5 mm×24 mm,3.0 mm×28 mm。退出导丝造影示LCX远段小分支末端有片状造影剂漏出,且很快消失,提示导丝穿破血管,立即送入导丝,1.5 mm×20 mm的球囊加压扩张,压力及时间为4 atm/160s,造影示仍有造影剂滞留。退出导丝,经Guiding 送入Mirage 0.008〃×200 cm导丝至LCX远端,沿导丝送入Micro微导管至远段小分支末端,撤出导丝,注入Glubrun凝胶,迅速退出微导管,造影示无造影剂漏出。   

    病例2,女,63岁。冠心病、心绞痛入院。2007年2月6日行冠状动脉造影示LAD中断狭窄80%,7F Guiding JL4.0,whisper导丝,Avita球囊,放置Firebird 3.0 mm×24 mm支架后,造影示一间隔支远端有少量造影剂渗出,观察半小时无变化,结束手术。14h后病人出现心包填塞症状,立即行心包穿刺,抽出血性液体约80ml。随即冠状动脉造影发现,间隔支仍有造影剂渗出,且消失较快,提示血管破裂。经Guiding送入Mirage 0.008〃×200 cm导丝至LAD一间隔支远端,沿导丝送入Micro微导管至间隔支远段小分支末端,撤出导丝,注入Glubrun凝胶,迅速退出微导管,造影示间隔支无造影剂漏出。

    病例3,男,59岁。冠心病、心绞痛入院。2008年6月24日冠状动脉造影示:LAD近段狭窄60%,LCX近中段次全闭塞,RCA近段完全闭塞。 RCA:7F Guiding JR4.0, supersoft导丝,Avita球囊2.5 mm×20 mm,Endeavor支架4.0 mm×30 mm,手术顺利。LCX:7F guiding EBU3.5 crossIT100 导丝-OM1,BMW导丝-OM2,Cypher支架2.5 mm×33 mm。造影示OM2远段有少量造影剂外渗,提示冠状动脉破裂,用针头刺破1.5 mm×20 mm球囊后,导丝送入该球囊,经球囊注入凝血酶后,造影示无造影剂外渗。

     病例4,男,75。急性下壁心肌梗死,2007年6月27日入院,急诊冠状动脉造影示PL远段完全闭塞,7F guiding JR4.0,supersoft导丝,Avita球囊2.5 mm×15 mm,扩张后PL远段出现夹层及造影剂外渗,但无扩展。6h后出现意识丧失,心包填塞症状,紧急心包穿刺抽出100ml血性液体,再次造影示PL远段完全闭塞,无造影剂渗出。

 病 例 分 析

    1. 心包积液的临床表现:   

     主要取决于积液量和速度,以及心包顺应性。当积液快速积聚不足200 ml时,心包未扩张或伸展,顺应性差来不及补偿,可使心包腔内压力骤升20~30 mmHg,引起心排血量和动脉压下降,出现严重的心脏压塞症状。   

    术中发生的典型早期心脏压塞症状,表现为胸痛、胸闷、头昏、乏力、多汗、打哈欠、呼吸困难、意识障碍、心动过速、低血压、血氧饱和度下降和休克等,这些症状可联合出现或单独出现,且通过应用多巴胺、阿托品、快速补液除外血管迷走反射、出血、梗死、过敏等。虽然颈静脉充盈怒张、奇脉、血压下降、心音遥远等为心脏压塞特异性体征,但存在低血容量、肥胖、肺气肿、肺栓塞、左心功能不全等情况时可以干扰其准确性或不出现上述体征,而有些体征可不明显或缺乏。   

    经透视发现心脏搏动减弱、心影外缘透亮环、心包内造影剂潴留、紧急床旁心脏B超,可明确诊断,能得以及时抢救。   

    2. 冠状动脉穿孔的常见原因:   

    ①冠状动脉本身条件差、病变复杂;应用特殊器械治疗时,如切割球囊,旋切(磨)术;对病变认识不全面;球囊过大、加压过高过快,都易产生冠状动脉穿孔或破裂。②部分患者术中造影无明显穿孔,术后8~24 h突然出现心脏压塞,可能与穿孔微小或应用强而有力的血小板抑制剂有关。③冠状动脉穿孔常发生于小分支和末梢血管,其原因多数为导丝操作不当直接穿出血管,尤见于带有亲水涂层和中等硬度以上的导丝,或球囊在闭塞病变的假腔内或桥状侧支内扩张,或器械过硬,直接造成相对小而弯曲的血管损伤。   

    3. 冠状动脉穿孔分型

    冠状动脉穿孔分3型:I型穿孔一般仅局限于动脉中层及外膜,形成蘑菇状向管腔外突出,造影显示造影剂渗漏,可无症状。II型穿孔指心肌和脏层心包下形成血肿,造影显示片状造影剂渗漏。III型为冠状动脉破入临近心腔、静脉或心包腔,引起心脏压塞。II、III型穿孔常有不同程度的胸痛、脉快、收缩压降低、中心静脉压升高等血流动力学改变。

    4. 冠状动脉穿孔预防

    ①关键是避免导丝和球囊损伤冠状动脉,操作中一定要掌握好导丝走向,导丝及导管操作应轻柔,PCI中进入导丝应使用旋转力,始终保持导丝头部有一定的活动空间,一旦发现运动受限及扭曲,并有阻力时,应先注射造影剂判断有无进入血管内膜下,在没有完全确定穿刺导丝进入确切部位前,不能盲目地进入扩张导管或球囊。②球囊破裂一般可以预防,术中应严格遵守扩张压力不超过球囊的破裂压即可避免发生,术中应准确测定病变血管的大小,选择合适的球囊及支架。   

    5. 冠状动脉穿孔处理:

    ①当出现球囊在狭窄病变的假腔内或桥状侧支内扩张时,单纯导丝穿出血管外,未行球囊扩张,一般拔出导丝,不会有太大影响。②冠状动脉穿孔一旦发生,很快产生心包填塞,若有心包填塞症状,立即心包穿刺,必要时留置猪尾管,动态观察12~24 h,每2~4 h抽吸1次,如没有活动性出血,且生命体征稳定才考虑拔管,或行外科心包切开引流术;将球囊导管放于造影剂外漏部位或血管近端,以低压扩张(<4个大气压),长时间(10~15 min)封贴穿孔,若仍存在造影剂外溢,可注射鱼精蛋白后延时扩张,这对小穿孔往往能奏效;若无效可用缠绕塞栓堵出血口;大血管穿孔可置入带膜支架覆盖破口。③与神经外科联合,应用Mirage 0.008〃×200 cm导丝和Micro微导管能准确定位到破口处,用凝胶封堵穿孔,可起到良好的效果,减少梗死心肌。但目前不知道注射凝胶的量,需要进一步摸索,而且费用较高。



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用户:wuyanqiang 时间:2010/9/5 21:44:00
很好的病历。刚碰到一例病人,PCI术后LAD远端末梢可见造影剂滞留,属于分型的2型,手术台上观察15分钟后无明显变化,给予鱼精蛋白后无急性心包填塞发生。

用户:xjqsyj 时间:2011/6/23 22:38:45
没有带膜支架的应用介绍!

用户:艾比布拉。阿不都热西提 时间:2011/1/28 1:13:49
很好病历。对我的学习很有帮助!!!

用户:jrhs 时间:2011/9/11 23:04:35
凝血酶?是真的么?

用户:13772029956 时间:2011/8/31 16:16:33
最好有透视下心影图片

用户:wzhchs 时间:2010/9/23 8:32:50
LZ的病例很好,特别对第3例感兴趣,您在病例中提到用凝血酶注入冠脉止血,不知您用的剂量是多少?如何稀释的?能否具体说明一下操作的细节?我的邮箱:wzhchs@medmail.com.cn 谢谢!

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