临床医生对缺血性脑卒中的抗栓治疗已经比较熟悉,应用也比较规范,但对出血性卒中患者的抗栓治疗仍然存在很多疑问。最重要的问题是应用抗栓或者抗凝药物是否会进一步引发出血。出血性脑卒中患者关键是要看出血原因,是对于高血压脑卒中,尤其是脑深部出血,如果还有血栓栓塞风险,还是要继续使用抗凝剂。关于抗凝剂应用的时机问题,一般情况下,早期应用风险就会很高,晚用相对风险比较低,在14天以后还是可以用的。如果是脑叶出血风险就比较大,不能抗凝。淀粉样血管病(Cerebralamyloidangiopathy,CAA)脑出血则要抗凝。
今年2月在线发表于Heart杂志的一项研究表明,在除外各项与预后不良相关的常规因素后,既往应用抗血小板药或抗凝药治疗会升高出血性卒中死亡率,但并不升高缺血性卒中死亡率(这一研究纳入的患者包括初发和再发卒中,85%为缺血性卒中)。显然,对于容易缺血的患者,抗血小板或抗凝治疗是有益的,虽然存在提高死亡率和再出血风险的问题,但仍然利大于弊。如果已经存在脑出血病史,再进行抗血小板或抗凝治疗则应谨慎,因为患者存在脑出血倾向。我国高血压患者众多,脑出血患者则相对少很多,而且脑出血的机制复杂。有些脑出血患者除高血压、动脉硬化以外还有很多其他原因,其中包括CAA,甚至还可能存在遗传因素。风险因素越多,脑出血的概率就越高。由于很多因素需要进行控制,所以必须进行抗栓、抗凝治疗的时候,要个体化。如CAA唯一可以检测的指标是微出血,微出血患者抗血小板、抗凝要谨慎,正在进行抗血小板治疗的患者微出血发生率要高的多。
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