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[ESH2015]肾病患者理想血压控制目标 Optimal Blood Pressure Goal in Nephropathy
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 编辑:国际循环网 时间:2015/8/25 16:27:20    加入收藏
 关键字:肾病患者血压 血压控制 

  正方:肾病患者血压控制目标应< 140/90 mm Hg

George L. Bakris 美国芝加哥大学医学教授

  很多临床医生相信肾病患者的理想血压控制目标值是< 130/80 mm Hg,然而这种观点并没有证据支持。如果1例30岁患者有家族性肾病史,血压水平142/90 mm Hg,估算肾小球滤过率(eGFR)正常,无白蛋白尿,基于临床研究证据,将血压控制在140/90 mm Hg以下对其有保护作用,但进一步控制到130/80 mm Hg以下是否能带来更多保护作用并无定论。对1例60岁有家族性肾病史患者,血压水平155/92 mm Hg,白蛋白尿820 mg/d,血压控制到130 mm Hg以下,并不能比控制在140 mm Hg以下有更好的预后。

  临床研究表明,患者需要服用更多降压药物才能将血压水平控制得更低,然而,更低的血压水平未能改善临床结果。一项在高血压肾病患者中开展的随机对照临床试验AASK研究显示,血压控制较低组(128/78 mm Hg)与常规组(141/85 mm Hg)组相比,随访4年eGFR水平降低程度无显著差异(P=0.24);由eGFR下降≥50%,终末期肾病(ESRD)或死亡构成的临床复合终点在两组也无差别(P=0.85)。这一结果表明,将血压水平控制得更低并不能延缓高血压肾病进展。另一项多中心、随机对照的REIN-2研究纳入非糖尿病性的蛋白尿性肾病患者,比较强化血压控制(< 130/80 mm Hg)与常规血压控制(舒张压≤ 90 mm Hg)对进展为ESRD的影响。36个月随访结果显示,23%的强化组患者和20%的常规组患者进展为ESRD(风险比1.00,95%CI 0.61~1.64,P=0.99),表明强化降压并未能提供更多的肾脏保护。

  一项队列研究纳入651 749例非透析依赖的慢性肾病(CKD)患者,分析血压水平与死亡率的关系。汇总2005~2012年的数据发现,收缩压和舒张压水平与死亡率均呈U形相关,血压过低或过高均与更高的死亡率相关,收缩压水平在140~160 mm Hg和舒张压水平在80~90 mm Hg时死亡率最低(图1)。KEEP(肾脏早期评估项目)研究中选择16 129例3期CKD [eGFR< 60 ml/(min·1.73 m2)] 患者,随访2.87年,进展为ESRD的风险从收缩压≥140 mm Hg开始升高,舒张压≥ 90 mm Hg的患者ESRD风险也升高,提示140/90 mm Hg是合理的血压控制目标(图2)。

  正是基于循证医学证据的积累,各国指南对CKD患者血压目标值的推荐发生了重大变化。本世纪初的前五年各国指南推荐CKD患者的血压目标为130/80 mm Hg,然而,2013年ESH高血压指南将目标值改为140/90 mm Hg,2013年的K-DIGO(改善全球肾病预后)血压指南也将血压目标改为140/90 mm Hg。

  总之,最新指南推荐CKD患者血压控制目标值为<140/90 mm Hg,所有前瞻性随机试验证据都支持这一目标值,而不是<130/80 mm Hg,血压过低对CKD进展不利。

  反方:肾病患者需要更严格的血压控制目标

Josep Redon  西班牙瓦伦西亚大学医学教授

  肾病是一组不同病因导致的疾病统称,包括原发性肾脏病变、高血压性肾病、糖尿病肾病、心力衰竭导致的肾功能损害等等各种不同疾病状态。血压是这些不同疾病治疗策略中的共同目标,控制血压的目的在于减慢eGFR下降速度,减少蛋白尿,延缓进展到ESRD,降低ESRD发生率,降低死亡率和心血管事件风险。

  MDRD研究是一项随机对照临床试验,比较饮食和血压控制对CKD [eGFR 13~55 ml/(min·1.73 m2)]患者肾病进展的影响。在随机试验完成后,后续随访12年,发现强化血压控制组(< 130/85 mm Hg)患者与常规组(< 140/90 mm Hg)相比,ESRD发生率显著降低(风险比0.68,95% CI 0.57~0.82,P<0.01),死亡与ESRD的复合终点也显著降低(风险比0.77,95% CI 0.65~0.91,P=0.0024)。这一结果提示对严重CKD患者,较低的血压水平能降低ESRD和全因死亡风险。

  血压水平对预后的影响与基线蛋白尿水平相关。AASK研究随机试验完成后,后续进行队列研究,总随访时间达到10年。结果发现,尽管常规血压控制组与强化血压控制组在主要终点CKD进展(血清肌酐水平翻倍、ESRD或死亡)上无显著差异,但根据基线蛋白尿水平(尿蛋白肌酐比值P:C)的不同,CKD进展有明显差异。对P:C> 0.22的患者,强化血压控制比常规血压控制显著减少CKD进展(风险比0.73,95%CI 0.58~0.93,P=0.01);对P:C≤0.22的患者,强化血压控制未能带来更多获益(图3)。一项荟萃分析也显示,强化血压控制对CKD患者肾病进展的影响与基线有无蛋白尿相关,基线无蛋白尿者,强化血压控制与常规血压控制对CKD进展的影响无差异(风险比1.12,95%CI 0.67~1.87);基线有蛋白尿者,强化血压控制可减少CKD进展(风险比0.73,95%CI 0.62~0.86)。

  2015年JAMA杂志发表的一篇荟萃分析显示,2型糖尿病患者的收缩压每降低10 mm Hg,白蛋白尿的相对风险可下降17%(95%CI,0.79~0.87),绝对风险降低9.33(95%CI,7.13~11.37)。DCCT/EDIC研究比较强化和常规降糖治疗对1型糖尿病患者的影响,DCCT是随机试验,EDIC是后续观察性研究。325例患者出现持续性微量白蛋白尿后,中位随访13年,发现收缩压和舒张压水平每升高10 mm Hg,显性白蛋白尿、eGFR受损风险都随之增高,白蛋白尿水平恢复正常的可能性也随之降低。这些数据提示,糖尿病患者较低的血压水平有利于肾脏保护。

  总之,较低的血压水平可显著降低CKD疾病负担,改善预后;CKD的病因和疾病严重程度对确定血压目标值有很大影响;肾病患者需要更为严格的血压控制目标。

  血压水平与肾病患者的临床预后密切相关,然而,肾病患者的理想血压控制目标一直备受争议。在本届ESH大会上,高血压领域的权威专家对此议题展开了热烈的讨论。

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