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“老有所医”话调脂——老年患者血脂管理之道
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 编辑:国际循环网 时间:2018/1/30 10:08:15    加入收藏
 关键字:调脂 
  编者按:在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议(CDS)上发布了《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》,其中在老年糖尿病患者部分新增了血脂治疗内容,推荐对于健康和复杂/中等程度健康的大多数老年人群推荐使用他汀类药物,除非有禁忌证或不能耐受,即使对于那些非常复杂/健康状况较差的老年人,也应在评估后权衡使用。新指南的修订反映了他汀在老年患者血脂管理中的重要地位。实际上,无论对于单纯血脂异常、还是合并糖尿病、冠心病等各种老年血脂异常患者,他汀都是调脂治疗的基石药物。但在临床实践中存在老年人群他汀应用严重不足的现象,为此《国际循环》采访了北京大学第一医院刘梅林教授,请其详细分析了老年患者他汀应用的现状、问题及解决对策。
  老年患者他汀应用严重不足的的主要障碍及对策
 
  随着我国老龄化进程加速,心脑血管疾病发生率越来越高,如何改善老年人心脑血管疾病的防控工作是个重要问题。他汀的获益主要源自其对动脉粥样硬化进程的预防和延缓作用,但这应基于长期使用。导致老年人未能及时起始或坚持应用他汀的主要因素包括:
 
  * 对动脉粥样硬化性心血管疾病的危害认识和重视不足,同时对他汀治疗安全性有顾虑,导致相当一部分有明确他汀适应证的老年人没有使用他汀。
 
  * 有些老年患者在心脑血管疾病急性期能够积极配合应用他汀治疗,但长线治疗不能坚持,这主要基于错误的治疗理念。
 
  * 对于部分患者而言,经济原因也是阻碍其不能坚持长期应用他汀的重要因素。
 
  对于依从性差的老年患者,应强调他汀的重要治疗作用,并告知在定期监测情况下应用他汀是非常安全的。如果患者怀疑出现与他汀有关的不良反应,应及时就医检查,而不应擅自停药。他汀的有效性及安全性已被充分的循证医学证据所证实,应提高患者应用他汀的自信心。
 
  我国老年人血脂水平轻、中度升高,小或中等剂量他汀治疗安全有效
 
  我国老年人血脂异常患病率虽高,但程度较轻。与欧美国家相比,我国老年人的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)水平低于西方人群,以轻、中度增高为主。因此,在他汀治疗剂量上不能盲从欧美指南。HPS2-THRIVE研究入选25 673 例ASCVD患者,结果显示,在辛伐他汀40 mg/d剂量下,10 932例中国74%LDL-C降至1.51 mmol/L (58 mg/dl),欧洲1/3患者降至1.74 mmol/L(67 mg/dl),中国人群肌病和肝酶升高的发生率是西方人群的10倍。基于我国人群对他汀治疗的敏感性较高,且基线血脂水平较低,老年患者使用他汀类药物应从小或中等剂量开始。对于急性冠脉综合征(ACS)等极高危患者应使用中等剂量他汀类药物,尽快使血脂达标。

  老年人常合并多种疾病及联合用药,应用他汀需注意药物相互作用
 
  老年人常使用多种药物,应重视药物间的相互作用。应尽量选择使用在肝内或体内不同代谢途径的药物。目前50%以上的药物通过CYP 3A4代谢(如大环内酯类抗生素,吡咯类抗真菌药,贝特类等),同时使用经CYP 3A4代谢的他汀类药物可能增加不良反应、甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应的风险。因此,在处方他汀时应详细询问老年病史及用药情况,以尽量减少药物相互作用带来的不利影响。
 
  选择不经CYP 3A4代谢的他汀类药物可在一定程度上减少药物相互作用带来的风险。例如氟伐他汀主要经通过CYP 2C9代谢,而经此酶代谢的药物不足1/4,更少发生药物间相互作用,不良反应风险更低。
 
  他汀选择应综合考虑疗效、安全性、经济性
 
  充分的临床证据及应用经验表明,他汀是一类安全、有效的防治动脉粥样硬化性疾病发生发展的药物。目前我国上市的各种他汀制剂均可有效降低LDL-C。但不同他汀在代谢途径、作用特点方面存在一定差异。以氟伐他汀缓释片80 mg为例,降低LDL-C幅度约在30%~40%,不良反应发生率非常低,尤其是肌肉症状发生率低;从代谢途径来看,氟伐他汀主要经CYP450 2C9代谢途径,药物间相互作用较少。
 
  总的来说,选择他汀类药物时要综合考虑调脂疗效、安全性和经济性等综合因素。合理选择药物有助于患者耐受并坚持治疗,最终获益。
 
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