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CIHFC2018 | ACC最新射血分数降低型心力衰竭优化诊疗要点解读
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 编辑:国际循环网 时间:2018/4/8 11:36:27    加入收藏
 关键字:ACC 最新射血分数 心力衰竭 
  编者按:目前,心力衰竭的治疗还面临着很多挑战,尤其是如何成功治疗,改善患者生活质量,一直是临床医生关注的话题。CIHFC 2018大会上,山东大学齐鲁医院卜培莉教授详细介绍了ACC于2017年12月发布的优化心力衰竭治疗决策路径专家共识,总结了关于射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)的几大关键问题。
 
如何改善临床患者指南导向药物治疗(GDMT)
 
  起始治疗和转换
 
  起始治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB),β受体阻滞剂和利尿剂。当患者使用ACEI/ARB后病情稳定,且血压平稳和估算的肾小球滤过率>30 ml·min·1.73 m2(停用ACEI36小时)时,转用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)。如果没有禁忌证,则加用醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定或肼屈嗪/硝酸异山梨酯(HYD-ISDN)。
 
  剂量滴定
 
  在数天至数周内利尿剂剂量逐渐滴定,考虑每2周增加一次ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗剂/HYD-ISDN的剂量,直至最大耐受剂量或目标剂量。
 
  
图1. 伴有射血分数下降的C期心力衰竭药物治疗
 
怎样应对HFrEF治疗中的挑战
 
  转诊至心力衰竭专科医生
 
  遵循I-NEED-HELP原则——I:静脉给予正性肌力药;N:纽约心脏协会(NYHA)心功能分级ⅢB/IV或尿钠肽持续升高;E:终末器官功能障碍;E:EF≤35%;D:除颤器电击除颤;H:住院治疗>1次;E:尽管利尿剂剂量增加,仍有水肿;L:收缩压≤90 mm Hg,心率过快;P:无法耐受指南导向药物治疗(GDMT)。
 
  加强团队协作
 
  心力衰竭诊疗过程中的团队间的协作极为重要,超过50%的心力衰竭患者存在至少4种非心血管合并症,超过25%的患者存在至少6种,因此,增加了护理不全面、沟通不畅、药物间相互作用,以及药物与疾病间相互作用的风险,从而错过了最佳预后的机会。
 
  提高患者依从性
 
  提高患者的依从性包括以下几方面:①了解依从性差的原因,包括患者因素(如健康素养差,感受不到治疗效果,抑郁,社交孤立,认知和躯体损伤等)、医疗因素(多种合并症导致药物过多)、治疗策略(药物剂量和不良反应)、社会经济因素(自付费用高)及医疗体系(沟通不畅、随访不足等);②转换与患者沟通的语言,从“遵从”到“坚持”,再到现在的“主动”、“参与”和“赋权”等。患者需要支持,责备只会适得其反;③把握机会提高依从性(如出院前启动GDMT),简化药物治疗方案,为患者考虑费用问题,考虑行为支持(例如鼓励性谈话),以及监测高危患者的依从性等;④具体的患者干预措施包括用药教育、疾病教育、自我监督和自我管理,以及使用移动健康设备(用于提醒、警告和依从性追踪)。关注特殊患者由于老年患者(≥75岁)不良事件发生率高,可耐受最大剂量低于年轻人,对于GDMT的反应也不明确。因此,老年患者,需通过脆弱评估以更好指导临床治疗。
诊疗中如何做好管理
 
  治疗费用管理策略
 
  心血管药物费用是心力衰竭患者仅次于住院费用的第二大支出,占直接花费的15.6%。心力衰竭费用管理策略包括:医生间协作,药物是否在医保范围内,使用与GDMT等效的药物等。
 
  心力衰竭管理
 
  关于心力衰竭治疗的管理,共识意见为:目标剂量可改善患者结局;积极处理限制GDMT的因素(如氮质血症、高钾血症、低血压);优化交感神经系统调节(使用目标剂量的β受体阻滞剂,低血压时使用低剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂);在使用伊伐布雷定前优化β受体阻滞剂剂量;最佳剂量药物治疗3~6个月后考虑用装置治疗(植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗);无论是否进行其他治疗,有液体潴留症状时用利尿剂;优化多学科专家协作(包括电生理学专家、药剂师、肾病专家等);起始用低剂量,缓慢逐渐增加滴定,以缓解患者的耐受性,并降低不良反应;关注患者的症状及心功能改善情况。
 
  合并症管理
 
  心力衰竭与合并症存在相互作用,加重彼此的病情、预后更差。相关心血管疾病包括:冠状动脉疾病(强),心房颤动/心房扑动(强),二尖瓣返流(强),主动脉瓣狭窄(强),高血压(不确定),血脂异常(不确定),外周血管疾病(中度)和脑血管疾病(中度)。相关非心血管疾病包括:肥胖(中度逆相关),慢性肺部疾病(强),糖尿病(强),慢性肾脏疾病(强),贫血(中度),铁缺乏(强),甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进(强)和睡眠呼吸障碍。虽然,治疗合并症可能不会改善心力衰竭结局,但对改善患者的整体结局很重要。
 
  
图2. AHF的初始评估流程
 
  此外,卜培莉教授还介绍到,处理疑为急性心力衰竭患者时,应努力缩短诊断和治疗决策时间。初始阶段,应确保循环和/或通气支持设备可用,以防心源性休克发生。急性心力衰竭是严重危及生命的一组综合征,治疗的首要目标是改善症状、稳定血流动力学状况,为患者赢得进一步治疗时机;急性心力衰竭的治疗要根据临床情况及时合理处理,同时需积极治疗原发病或纠正诱因。
 
  专家简介
 
  卜培莉,山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师,内科教研室副主任。担任中华医学会心血管病学分会全国委员,中华医学会心血管病学分会高血压学组委员,山东省医师协会心血管医师分会副主任委员,中国医师协会中西医结合医师分会高血压血管病专家委员会常委,中国中西医结合学会心血管分会高血压委员会副组长,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员,中国高血压联盟理事,FACC,中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会第一届常务委员,中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员,山东省健康管理协会高血压健康管理分会副主任委员,山东省心功能协会理事,山东省防痨协会危重症医学专业委员会副主任委员,山东预防医学会心血管疾病防治分会常务委员,山东省科技进步三等奖、山东省教委科技进步二等奖,主持国家自然科学基金课题2项、973前期子课题1项,并参加了数项国内或国际的多中心临床研究。
 
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