编者按：西班牙时间6月9日下午，由欧洲心脏病学学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合制定的ESC-ESH 2018高血压管理指南（ESH新版指南）重磅发布。此版指南与ESH 2013指南相比，增加了很多新内容。在指南发布现场，本刊第一时间邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授针对指南更新要点进行了详细解读。
上海交通大学医学院附属瑞金医院 王继光教授
新版指南对高血压诊断临界值仍维持140/90 mm Hg的标准，但对于非常高危的患者，仍然建议更加积极的干预措施；新版指南强调联合治疗，但并未完全否定某些患者继续进行单药治疗的方案。
6月9日下午(西班牙时间)，欧洲高血压新指南公布，能否简单介绍一下新版指南的亮点吗？
王继光教授：ESH新指南与2013年12月颁布的JNC8指南相比有很多变化：血压测量诊断评估方面，更强调使用诊室外的血压测量方法；危险分层方面，原有的低危、高危、极高危患者均应进行危险分层，评估其十年心血管风险；诊断界值方面，虽继续沿用140/90 mm Hg标准，但对于非常高危的患者，血压高于130/85 mm Hg时，需考虑干预治疗；另外，在诊断基础上提出一些新的治疗理念，如强调联合治疗的作用，提出大部分患者起始治疗时就可使用两种药物的联合治疗方案，可将RAS转化酶抑制剂和钙离子阻滞剂或利尿剂联合起来，当然，并不排除很多患者继续使用单药治疗的方案，这是指南的一大变化。新指南尽管未仿效2017年美国高血压指南将130/80 mm Hg定义为新高血压诊断标准，而是继续沿用140/90 mm Hg来定义高血压，但在治疗推荐上有很大改变。另外，新版指南中增加了很多新章节，如高血压与心房颤动及其他心律失常、如何对高血压进行随访等，对一些高危因素患者的血压管理增加了很多有效的解决方法。相信，此次新指南的发表一定能为高血压患者带来获益。
新指南仍推荐五大类降压药，但尤其强调使用钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂来启动联合降压治疗。
在ESH新版指南中，高血压的起始治疗药物有哪些推荐，与既往国内外指南有哪些异同？
王继光教授：此版新指南中，降压药物推荐继续推荐五大类：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂。其中，对β受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂的推荐方面有所不同。对噻嗪类利尿剂实际更多的采用了噻嗪样利尿剂模式。另外，对β受体阻滞剂的推荐，其实是在有特殊适应症的情况下考虑使用，而不是任何患者、任何时间点都可以使用，通常的几个适应症为慢性心力衰竭、心肌梗死后，心率增快或是心房颤动的患者，这些患者在任何时间点都可启用β受体拮抗剂治疗。因此，新指南对一线药物的推荐，虽原则上没有很大变化，但实际上仍有一些变化。
在药物推荐方面，新指南更多地建议使用钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂来启动联合降压治疗。如此，在第二步的时候实际将三种药物联合起来，β受体拮抗剂作为任何一个时间点特殊适应症的使用药物。一旦使用三种药物联合治疗后，血压仍不达标时，新指南推荐可加用第四种药物（如螺内酯、β受体阻滞剂等），以选择最优的合理降压治疗方案。
为提高血压控制率，新指南继续推荐能24小时平稳控制血压的长效降压药物，在使用足够剂量和适当联合治疗的前提下，清晨血压是判断患者血压是否得到有效控制的检测方式之一。
高血压药物选择方面又有哪些原则？清晨血压管理的意义是什么？
王继光教授：实际上，新指南关于24小时血压控制的长效药物，包括足剂量使用、适当联合治疗等方面的推荐意见与既往指南没有很大变化。既往的欧洲高血压指南中，就推荐一定要使用长效降压药物，同时也一定要使用合适剂量的有效降压药物，进而判断药物是否有效、血压是否得到控制。另外，对难治性高血压的患者，是不是需要考虑增加药物也是临床经常困惑的问题。新指南中对这一点继续作出相应的推荐，即一定要使用足够剂量的长效降压药物。
新指南中关于清晨血压的管理也有相关说明，尤其是诊室外的家庭血压监测和动态血压监测的描述。新指南特别强调了使用诊室外的家庭血压和24小时动态血压监测来评估血压、诊断血压和评估降压治疗效果。清晨血压是一种重要的血压测量手段，是判断患者血压是否得到有效的控制的监测方式之一。
长效药物的足剂量使用，可以作为一种启动降压治疗的方案。
药物足剂量应用，对高血压管理的意义如何？
王继光教授：药物足剂量应用，其实就是把药物使用好，如果仅是象征性的使用某一药物，使用剂量非常小，这对患者的血压控制是没有任何意义的。因此，使用降压药物的时候，一定要使用相应的合理剂量，如起始治疗的时候使用起始剂量，一定要用到足剂量。现在，强烈推荐两药联合治疗的方案。实际运用中，足剂量可以作为一种启动降压治疗的方案。
苯磺酸氨氯地平是降压治疗中可以选择的非常重要的一种药物，长效降压药物的使用更有利于提高中国高血压患者的血压控制率。
苯磺酸氨氯地平作为一种长效降压药物在临床中有哪些优势？
王继光教授：苯磺酸氨氯地平是降压治疗中可以选择的非常重要的一种药物。正如新指南中所描述的，钙离子结抗剂很多情况下作为一线药物使用，如果进行两种药物联合治疗，一定要使用钙离子拮抗剂或噻嗪类利尿剂与ACEI或β受体拮抗剂联合使用。当然，大量的临床试验证据也表明，苯磺酸氨氯地平是一个非常重要的长效降压药物，世界各个国家，包括欧洲和北美地区，均将其作为常用的降压药物，且对于中国的高血压发病特点而言，长效降压药物的使用更有利于中国高血压控制率的提升。