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糖尿病患者合并左主冠状动脉病变时行搭桥手术或支架置入术的比较
Milan Milojevic，Patrick W. Serruys，Joseph F. Sabik III，etal.Bypass Surgery or Stenting for Left Main Coronary Artery Disease in Patients With Diabetes，JACC
翻译：吉林大学白求恩第一医院 张美微
审校：吉林大学第一医院心血管中心 张志国
背景
EXCEL（XIENCE与冠状动脉旁路移植术对左主干血管重建术有效性的评价）这一项随机试验报道称左主干冠状动脉病变（left main coronary artery disease， LMCAD）合并现场 SYNTAX评分为中低危险组患者经过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗后，两组具有相似的3年主要复合终点，其中，三年主要复合终点包括死亡、心肌梗死（myocardial infarction， MI）和卒中。这些结果在高危糖尿病患者中是否一致尚不清楚，这些患者在既往大多数试验中使用CABG的情况相对较好。
目的
在EXCEL试验预先指定的亚组分析中，作者试图对患有糖尿病的LMCAD患者接受PCI和CABG后的疗效进行比较。
方法
LMCAD患者（N=1905）和所评估为低或中度冠状动脉疾病（coronary artery disease， CAD）复杂性（SYNTAX评分≤ 32）的患者（N=1905）按1:1比例随机分为使用依维莫司洗脱支架的PCI组和CABG组，以糖尿病是否存在来分层。主要终点是3年全因死亡、卒中或MI的综合发生率。对有（n=554）和无（n=1350）糖尿病的患者进行结局审查。
结果
糖尿病患者3年复合主要终点显著高于非糖尿病患者（20.0% vs. 12.9%；P<0.001）。糖尿病（分别为20.7% vs. 19.3%；HR=1.03；95%CI：0.71~1.50；P=0.87）和非糖尿病患者（分别为12.9% vs. 12.9%；HR=0.98；95%CI：0.73~1.32；P=0.89）经PCI和CABG治疗后3年主要终点的发生率相似。3年全因死亡率分别为PCI组中13.6%和CABG组中9.0%（P=0.046），尽管没有证据能证明糖尿病状态和治疗措施存在显著的相互作用，对于全因死亡（P=0.22）或其他终点，包括3年时主要终点（P=0.82）或主要的次要终点，包括30天时死亡、MI和卒中（P=0.61）或3年时死亡、MI、卒中或缺血驱动的血运重建（P=0.65）。
结论
在EXCEL试验中，使用依维莫司洗脱支架的PCI组与CABG组中相关30天和3年结局在LMCAD和低或中等SYNTAX评分的糖尿病和非糖尿病患者中一致。
专家点评
左主干病变合并糖尿病患者：如何选择血运重建策略
点评：国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 林深 徐波
EXCEL（Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease） 试验（n=1905）比较了当代最新PCI和CABG在治疗低中危（SYNTAX评分≤ 32分）左主干病变患者中的3年预后。研究结果提示二代药物洗脱支架在3年死亡、心肌梗死和卒中方面非劣效于CABG（15.4% vs. 14.7%，非劣效P=0.02）[1]。在本项对Excel试验糖尿病亚组进行分析中，Milojevic等研究者发现，30天不良事件发生率PCI显著低于CABG（5.3% vs. 9.8%，P=0.05），3年不良心脑血管事件发生率在PCI与CABG间无差异（20.7% vs. 19.3%， P=0.87）， 3年全因死亡（13.6% vs. 8.0%，P=0.046）及再次血运重建发生率（16.9% vs. 9.1%， P=0.01）PCI显著高于CABG[2]。该亚组分析的主要结果与EXCEL研究整体结果基本一致。
复杂冠心病合并糖尿病的患者中，CABG仍为优先推荐的治疗方式[3]。FREEDOM（Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus）试验比较多支病变合并糖尿病患者PCI与CABG的远期预后，研究结果提示在5年死亡、心肌梗死和卒中方面，CABG显著优于PCI（18.7% vs. 26.6%，P=0.005）[4]。复杂冠状动脉病变合并糖尿病患者中，CABG 的远期预后优于PCI的原因主要有以下几个方面：①CABG较PCI的完全血运重建率更高；②CABG的远期桥血管通畅率（特别是动脉桥）较高；③糖尿病患者常为弥漫病变，PCI往往只处理严重狭窄部分，余下弥漫的中轻度狭窄在糖尿病患者中进展迅速，极易造成远期不良事件，而CABG则可通过桥血管一次性治疗整段弥漫病变，受糖尿病的影响较PCI小[5]。
近年来PCI及CABG技术的不断优化使得两种方式治疗左主干病变的预后进一步改善[6]。新一代更安全有效的药物洗脱支架、冠状动脉血管腔内影像和生理学技术、改良的介入治疗术式及优化的药物治疗方案等广泛应用，均显著提升PCI的安全性及预后获益。同时，动脉桥技术的成熟、静脉桥获取技术的进步、桥血管储存液的改良及术后二级预防的规范应用也显著提升CABG的预后。在此基础上，本研究通过EXCEL试验（最新介入与CABG技术的对比）进一步论证二代药物洗脱支架在治疗左主干合并糖尿病的患者中可能与CABG 疗效相似。
但本研究基于EXCEL试验的亚组分析，可能存在检验把握度不足、随机对照研究的人群选择偏倚等局限性。
因此，研究结果只能提出假设，仍需设计精良的随机对照试验进一步探讨左主干病变合并糖尿病患者的最优治疗方案。此外，应当认识到，真实世界患者情况复杂，对于PCI与CABG 疗效相当的情况，还应根据患者特点，综合手术团队的技术水平，并考虑由多学科心脏团队讨论给予患者个体化的治疗决策，以进一步改善患者预后[7]。
参考文献
1. Stone GW， Sabik JF， Serruys PW， et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Eng J Med.2016;375:2223-2235.
2. Milojevic M， Serruys PW， Sabik JF， 3rd， et al. Bypass Surgery or Stenting for Left Main Coronary Artery Disease in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1616-1628.
3. Neumann FJ， Sousa-Uva M， Ahlsson A， et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2018;00:1–96.
4. Farkouh ME， Domanski M， Sleeper LA， et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Eng J Med. 2012;367:2375-84.
5. Kappetein AP and Head SJ. CABG or PCI for revascularisation in patients with diabetes? Lancet Diabetes Endo. 2013;1:266-268.
6. Lee PH， Ahn JM， Chang M， et al. Left Main Coronary Artery Disease: Secular Trends in Patient Characteristics， Treatments， and Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1233-1246.
7. Zheng Z， Zhang H and Xu B. Updated evidence for left main coronary artery disease: Practice versus the consensus. J Thorac Cardiov Sur. 2017;153:312-313.
冠状动脉计算机断层扫描血管造影成像、血流储备分数和灌注成像在缺血性疾病诊断方面的比较研究
Roel S.Driessen，Ibrahim Danad，Wijnand J. Stuijfzand，etal.Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography，Fractional Flow Reserve，and Perfusion Imaging for Ischemia Diagnosis，JACC
翻译：杭州市第三人民医院 杨镓宁
审校：中国医学科学院阜外医院 吴伟春
背景
基于冠状动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography， CTA）数据集的血流储备分数（fractional flow reserve， FFR）（FFR derived from coronary CTA， FFRCT）检测，逐渐成为一种前景良好的评估冠心病（coronary artery disease， CAD）血流动力学严重程度的无创性检查，但是，其诊断性能尚未与传统功能成像进行比较。
目的
本研究旨在评价FFRCT的诊断性能，并与冠状动脉CTA、单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography， SPECT）以及正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography， PET）对缺血性疾病的诊断性能进行比较。
方法
我们纳入了208例疑似稳定性CAD患者进行亚组分析，这些患者都进行了256层冠状动脉 CTA、99-mTctetrofosmin SPECT、[15O]H2O PET以及常规性3支血管的有创性FFR检查。FFRCT值通过回顾性分析冠状动脉CTA影像结果得出。所有影像学检查都由中心实验室负责解析，其诊断性能以有创性FFR测定值≤ 0.80作为参考标准进行比较。
结果
本次研究共纳入612支血管，其中，505支（83%）能由FFRCT评估。FFRCT在基于血管水平时诊断准确率、敏感度和特异度分别为87%、90%和86%，而基于患者水平时分别为78%、 96%和63%。基于血管水平和基于患者水平，FFRCT（0.94和0.92）诊断缺血性病变的受试者工作特征曲线下面积（area under the receiveroperating characteristic curve， AUC）远大于冠状动脉CTA（0.83和0.81；两者P<0.01）和SPECT（0.70和0.75；两者P<0.01）。FFRCT在基于血管水平的诊断优越性同样高于PET（AUC为0.87；P<0.01），但在基于患者水平时未发现这种优越性（AUC为0.91；P=0.56）。在意向性分析中，不论是患者水平或血管水平，PET 都具有最大的AUC，其次是FFRCT（0.86 vs. 0.83；P=0.157；以及0.90 vs. 0.79；P=0.005）。
结论
本研究显示，假如FFRCT可评估冠状动脉CTA成像数据，FFRCT在评估基于血管水平缺血时，比标准冠状动脉CTA、SPECT以及PET具有更好的诊断性能，然而在基于患者水平和意向性分析中，PET则具有更好的诊断效能。尽管如此，在3支血管都可由FFRCT分析的患者中，在为冠状动脉病变提供解剖学及血流动力学意义评估方面，FFRCT具有很大的临床潜力。
专家点评
点评：哈尔滨医科大学附属第二医院 代建南 于波
PACIFIC（Prospective Comparison of Cardiac PET/CT， SPECT/ CT Perfusion Imaging and CT Coronary Angiography with Invasive Coronary Angiography）研究纳入208例疑似稳定性冠心病患者，所有患者进行冠状动脉CTA、SPECT和PET无创检查以及有创性三支FFR检查。以FFR≤0.8为标准，结果显示，PET对检出血流动力学显著的冠状动脉狭窄的准确性最高。当结合形态学（冠状动脉CTA）和功能学检测（PET或SPECT）时，则增加了诊断特异性、降低了敏感性，对整体的诊断准确性没有影响。
在本文中，Driessen等报告了PACIFIC研究的一项Post-hoc分析，他们纳入基于冠状动脉计算机断层扫描血管成像的血流储备分数（FFR derived from coronary CTA， FFRCT）进行比较。结果显示，当影像质量满足FFRCT分析时，在单根血管水平，FFRCT具有最高的敏感性（90%），SPECT具有最高的特异性（97%）。受试者工作曲线（receiver operating characteristic， ROC）分析显示，FFRCT具有最好的诊断效力（曲线下面积 [area under the ROC curve， AUC]：0.94）。在患者水平，FFRCT与PET相当（AUC：0.91 vs. 0.92）。值得注意的是，本研究中 25% 的患者（51/208）冠状动脉CTA 不足以进行FFRCT。当进行意向性分析（不考虑影像质量）时，无论是单根血管还是患者水平，FFRCT的敏感性均最高，但特异性最低。
本研究首次对FFRCT与CTA、PET和SPECT进行头对头比较，具有重要临床意义。FFRCT 的优势在于无创且可通过对冠状动脉CTA进行后续处理获得，且本研究发现，当 FFRCT与CTA结合时，其诊断效能较单独FFRCT进一步提高。考虑到25%的患者因CTA影像质量问题降低FFRCT的诊断效能，所以，未来可通过进一步提高CTA的图像获取和后期重建的能力，使得FFRCT诊断效能媲美PET。
基于冠状动脉支架置入术后缺血与出血风险的双联抗血小板治疗疗程研究
Francesco Costa，David Van Klaveren，Fausto Feres，etal.Dual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks After Coronary Stenting.JACC
翻译：北京大学第三医院心内科 杨林承
审校：阜外医院心内科 张荣成
背景
复杂PCI与较高的缺血风险相关，长期双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy， DAPT）可降低这种缺血风险。然而，如果伴随高出血风险（high bleeding risk， HBR），尚不明确应优先选用长期DAPT或短期DAPT。
目的
本研究旨在探究冠状动脉支架置入术后缺血（通过PCI复杂性）和出血（通过 PRECISE-DAPT评分 [预测支架置入术后接受DAPT患者的出血并发症 ]）风险对临床结局和DAPT疗程的影响。
方法
研究定义的复杂PCI至少符合以下任何一个标准：置入≥3个支架和/或治疗≥3处病变、血管分叉处的支架置入和/或支架长度>60 mm、和/或慢性完全闭塞病变血运重建。根据随机分配的DAPT持续时间评估高（≥25分）和非高（< 25分）PRECISE-DAPT的缺血和出血结局。
结果
在来自8项随机临床试验的14 963例患者中，3118例患者接受复杂PCI治疗，缺血但未出血事件率较高。长期DAPT可降低非HBR患者PCI术后的缺血事件风险，无论该患者接受复杂PCI（绝对风险差 -3.86%；95%CI：-7.71~+0.06）还是非复杂PCI（绝对风险差：-1.14%；95% CI：-2.26~-0.02）。但在HBR患者中并非如此，无论复杂PCI特征如何。根据心肌梗死溶栓治疗（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI）分级，长期DAPT仅增加HBR患者的出血风险，并且无论PCI复杂性如何，出血风险均增加。
结论
接受复杂PCI的患者发生缺血事件的风险更高，当且仅当其无HBR特征时方可受益于长期 DAPT。以上数据表明，当出血风险高于缺血风险时，应权衡决策DAPT疗程。
专家点评
点评：首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平
冠状动脉支架置入术后DAPT时程需权衡缺血和出血风险。根据最新2017年ESC DAPT指南，可选用PRECISE-DAPT评分和DAPT评分分别进行出血和缺血评估，以决定DAPT时程。一般情况下，若PRECISE-DPAT ≥ 25分提示高出血风险，短程（3~6个月）DAPT净临床获益更大；若DAPT评分≥ 2分提示高缺血风险，长期DAPT治疗（≥ 2个月）获益更大。然而，接受复杂介入术的患者常有多种合并症如慢性肾脏病等，因而缺血和出血风险均非常高，对于此类患者，如何选择DAPT时程，仍未明确。
本研究是8项随机对照试验的汇总研究，共入选14 963例患者。复杂PCI定义为置入≥ 3个支架和/或处理≥ 3处个病变、分叉支架术和/或支架长度>60 mm、和/或CTO血运重建，高出血风险定义为PRECISE-DPAT ≥ 25分。结果显示，20.8%的患者接受复杂PCI，其2年缺血而非出血风险升高。对于非高出血风险患者，长期DAPT可显著减少包括复杂和非复杂 PCI患者的缺血事件，但对于高出血风险患者则无上述趋势。无论是否合并复杂PCI，长期 DAPT仅增加高出血风险患者的TIMI出血风险。以上结果提示，如果两者同时存在，出血风险较缺血风险更适宜指导临床决策，决定短期或长期DAPT。由于本研究是回顾性事后分析，所以，仍需前瞻性研究验证。另外，对于高出血风险患者，短程DAPT是否有更大的临床净获益，正在进行的MASTER-DAPT（NCT03023020）等研究将给我们答案。
糖尿病患者多血管血运重建后的长期生存
Michael E. Farkouh，Michael Domanski，George D. Dangas，etal.Long-Term Survival Following Multivessel Revascularization in Patients With Diabetes.JACC
翻译：吉林大学第一医院心血管疾病诊治中心心电室 杨娜
审校：上海市胸科医院 施鸿毓
背景
FREEDOM（糖尿病患者未来血运重建评估：多血管疾病的最佳治疗）试验证明，对于糖尿病（diabetes mellitus， DM）合并多支冠状动脉疾病（multivessel coronary disease， MVD）患者，在中位随访3.8年后，与应用药物洗脱支架进行经皮冠状动脉介入治疗干预（percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents， PCIDES）相比，CABG更有助于降低主要心血管和脑血管不良事件的发生率。然而，尚不清楚延长随访期后CABG是否仍有生存获益。
目的
本研究旨在评估FREEDOM试验中接受冠状动脉血运重建的MVD糖尿病患者的长期生存。
方法
FREEDOM试验纳入1900例DM合并MVD患者，在最佳药物治疗背景下，随机接受西罗莫司洗脱支架或紫杉醇洗脱支架的PCI治疗或CABG治疗。试验结束后，邀请招募中心和患者参加FREEDOM Follow-On研究。使用Kaplan-Meier分析评估生存，并将Cox比例风险模型用于亚组和多变量分析。
结果
共有25个中心（初始中心140个）同意参加FREEDOM Follow-On研究，共纳入943例患者（占初始队列的49.6%），中位随访时间为7.5年（范围：0~13.2年）。整个随访期间，1900 例患者中有314例死亡（原始试验中204例死亡，FREEDOM Follow-On试验中110例死亡）。PCI-DES组中全因死亡率明显高于CABG组[24.3%（159例死亡）vs. 18.3%（112 例死亡）；HR=1.36；95%CI：1.07~1.74；P= 0.01]。在延长随访的943例患者中，PCI-DES组中全因死亡率为23.7%（99例死亡），CABG组中全因死亡率为18.7%（72例死亡）（HR=1.32；95%CI：0.97~1.78；P=0.076）。
结论
在对DM合并MVD患者的长期随访中，冠状动脉血运重建联合CABG导致的全因死亡率低于PCI-DES。
专家点评
点评：广东省人民医院 杨峻青 陈纪言
迄今为止，针对糖尿病合并三支冠状动脉病变患者，CABG仍是I类推荐的重建方法，其中，SYNTAX>22分的明确PCI为III类推荐，即不推荐（ESC 2018冠状动脉重建指南）。FREEDOM研究及部分中心延长至中位7.5年的随访再次证实，糖尿病合并多支冠状动脉病变患者，CABG比PCI更能减少全因死亡。生存曲线在2年以后进行性分离，显示出CABG 的长期获益。PCI的劣势可能源于重建完全程度较低、边支血管受损和远期支架相关并发症等。虽然，反对者可以强调，近年PCI技术和材料进步、糖尿病治疗药物进步等可能改善PCI 的效果。然而，这些尚需证据。而且，CABG技术也在进步，手术创伤程度正在降低。倒是该研究的一组亚组分析值得注意：CABG的显著优势仅见于北美地区，其他地区两者相似。这一结果是否与各地手术水平差异有关？是否因为其他地区（包括我国）外科团队得不到足够病例数的训练？通常首先接诊患者的内科医生是否应更多考虑把糖尿病合并多支冠状动脉病变患者转介外科？值得讨论。
射血分数保留型心力衰竭和糖尿病
Kelly McHugh，Adam D. DeVore，Jingjing Wu，etal.Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Diabetes.JACC
翻译：吉林大学白求恩第一医院 杨娜
审校：中国医学科学院阜外医院 陆敏杰
射血分数保留型心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）目前是HF最常见的类型，仅在美国就有300多万成年人受到影响。HFpEF是一种异质综合征，一种可能与包括糖尿病（diabetes mellitus， DM）在内的合并症有关的重要表型。DM在HFpEF中的患病率约为45%，但对这一人群的特征和结果却知之甚少。在本综述中，作者总结了几项HFpEF治疗临床试验的数据，并提供了来自遵循指南——HF注册研究大型队列的原始数据，这些数据共同表明DM与HFpEF发病率和长期死亡率增加有关。其后作者讨论了 HFpEF和DM中的几种常见病理机制，包括钠潴留、代谢紊乱、骨骼肌功能受损以及潜在的治疗靶点。随着对HFpEF合并DM的深入了解，希望临床医生能更好地提供有效、以患者为中心的治疗。
专家点评
点评：南京市第一医院 张航 陈绍良
HFpEF不是单纯的舒张功能不全的心力衰竭，而是一类包括多种表型的异质性综合征，合并多脏器功能紊乱。糖尿病是其中重要的一种临床表型，在HFpEF患者中DM约占45%，对心力衰竭患者的影响越来越受到重视。
四项大型临床试验（CHARM试验、DIG试验、I-PRESERVE试验、RELAX试验）证实HFpEF 合并糖尿病患者较非糖尿病患者具有更高的发病率和长期死亡率。GWTG-HF是目前最大的心力衰竭注册研究，显示HFpEF合并糖尿病患者更可能是年轻人、男性和非白人，合并症比例更高。HFpEF合并糖尿病院内和出院后并发症发生率显著增加，尤其是住院时间延长， 30天全因或心力衰竭再住院次数增加。
针对上述临床数据，学者们提出如下潜在的机制及治疗靶点：①糖尿病导致钠潴留、神经体液激活和容量超负荷。最近研究证实SGLT2抑制剂降低容量负荷，减少再入院，预后改善。目前，抑制交感神经和RAS激活未显示降低HFpEF的死亡率，可能有必要对合并糖尿病的HFpEF亚组人群进一步研究，也期待PARAGON-HF（沙库巴曲/缬沙坦）的研究结果。②糖尿病通过多个途径（脂肪酸氧化、NO减少、糖基化终末产物等）促进系统炎症及代谢紊乱。限制热量摄入控制体重，可减少胰岛素抵抗抑制炎症反应，从而产生有益的影响。具有抗炎作用的GLP-1受体激动剂等新型降糖药是否能降低HFpEF合并糖尿病患者的死亡率，还有待进一步研究。值得一提的是，尽管临床数据表明糖尿病合并HFpEF患者与糖尿病相关的死亡率增加，但住院期间和30天内死亡率没有受到糖尿病的显著影响。可能原因是血流动力学机制与容量超负荷相关，作用快速，主要影响住院及出院早期的临床事件，而重构及促炎机制存在作用缓慢而持久，不足以影响30天内的临床终点事件。③糖尿病导致 HFpEF患者外周损伤、骨骼肌功能下降、运动能力下降和peak VO2下降等。分级运动训练可改善外周损伤，提高活动耐量及生活质量。
糖尿病合并HFpEF患者的合并症多，需多学科协作及更多临床试验针对长期临床结局和有效治疗方法进行研究。