2018年AHA/ACC胆固醇管理指南确定了一级预防中最有可能受益于他汀类药物降低胆固醇以减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的人群（如LDL-C≥190 mg的40-75 岁糖尿病患者），并引入了“风险增强”的概念为患者提供个性化的风险评估。在二级预防中则引入了“极高危ASCVD组”的概念，通过增加PCSK9i等非他汀类药物进一步降低风险。

 

    近年来，REDUCE-IT等研究相继公布，为高甘油三酯血症患者提供了新的非他汀类药物选择。考虑到最新证据的出现，美国心脏病学会（ACC）于2021年7月28日在JACC杂志上发布了持续性高甘油三酯血症患者降低ASCVD风险的专家共识。

 

 

    ACC召集专家组，总结了最新的循证医学证据，以回答以下有关持续性高甘油三酯血症患者使用他汀类药物和基于甘油三酯风险的非他汀类药物治疗的相关问题。

 

    1、 “持续性高甘油三酯血症”的定义

 

    该共识将“持续性高甘油三酯血症”定义为：至少4-12周的生活方式干预、有指征时使用稳定剂量的最大耐受他汀类药物治疗以及对高甘油三酯血症的继发性原因进行评估和管理后，空腹甘油三酯≥150 mg/dL。

 

    在开始基于甘油三酯风险的非他汀类药物治疗之前，应进行空腹血脂检测。建议临床决策基于至少2次（至少间隔2周）空腹血脂检测结果。

 

    2、高甘油三酯血症患者的生活方式干预

 

    与2018年AHA/ACC胆固醇指南和2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南一样，该共识仍然强调生活方式的干预（如坚持心脏-健康饮食、定期体育锻炼、避免烟草制品、限制饮酒和保持健康体重，表1）是降低ASCVD风险的关键组成。

 

    此外，共识还强调了控制高甘油三酯血症的继发性原因（如糖尿病、肾病、肝炎、银屑病等疾病，糖皮质激素、HIV蛋白酶抑制剂、他莫昔芬等药物，以及不良生活方式、代谢紊乱）。

 

    表1. 高甘油三酯血症患者的生活方式改变和估计的甘油三酯降低反应

 

 

 

    3、他汀类药物治疗对高甘油三酯血症患者的作用

 

    他汀类药物更为人所知的作用是降低LDL-C，但其同样可一定程度上降低甘油三酯。PROVE IT-TIMI 22研究显示，甘油三酯水平＜150 mg/dL与较低的复发性冠心病事件风险独立相关（HR=0.73；95% CI：0.62~0.87；P＜0.001）

 

    对于没有糖尿病或LDL-C≥190 mg/dL且估计10年ASCVD风险7.5%-20%的患者一级预防，2018 AHA/ACC胆固醇指南建议持续性高甘油三酯血症的存在支持患者开始中等强度的他汀类治疗（Ⅱa类推荐）；对于10年ASCVD风险为5%~7.5%的持续高甘油三酯血症患者，可以讨论开始中等强度他汀类药物治疗（Ⅱa类推荐）。

 

    4、高甘油三酯血症的非他汀类药物治疗

 

    自2018年AHA/ACC胆固醇指南发布以来，陆续报道了基于甘油三酯风险策略的长期心血管结局试验。REDUCE-IT研究证实，在他汀类药物中加入高剂量二十碳五烯酸（IPE）可显著降低ASCVD事件和心血管死亡风险的相对和绝对风险，IPE（Vascepa）已获FDA批准。随后发表的其他omega-3脂肪酸制剂，包括STRENGTH、OMEMI、VITAL等，但均未显示获益。

 

    共识还指出，非处方鱼油产品被归类为膳食补充剂，不能与处方omega-3产品互换，这些膳食补充剂未获PDA批准用于治疗甘油三酯水平升高。此外，补充剂活性成分、杂质等不确定，用药负担大，胃肠道副作用（如打嗝、口臭、消化不良）明显。因此，非处方鱼油产品尚未被证明具有心血管结局获益，因此不推荐用于降低ASCVD风险的治疗。（表2）

 

表2. 非处方鱼油制剂与处方omega-3脂肪酸药物的比较

 

 

 

    5、高甘油三酯血症患者的血脂管理

 

    2018年AHA/ACC胆固醇指南将“持续性高甘油三酯血症”作为ASCVD一级预防的风险增强因素之一。新版的ACC专家共识根据不同人群、风险因素的中高度高甘油三酯血症患者制定了包括生活方式干预、评估高甘油三酯血症的继发性原因、使用他汀类药物治疗、增加基于甘油三酯风险的非他汀类药物治疗的临床管理路径。（图1）

 

 

图1

 

    成人空腹甘油三酯≥150 mg/dL或非禁食甘油三酯≥175 mg/dL的生活方式干预（图2）：

 

 

图2

 

    患有临床ASCVD的成人，空腹甘油三酯≥150 mg/dL或非禁食甘油三酯≥175 mg/dL且甘油三酯＜500 mg/dL（图3）：

 

 

图3

 

    年龄≥40岁的糖尿病成人患者，无ASCVD，空腹甘油三酯≥150mg/dL或非禁食甘油三酯≥175 mg/dL且甘油三酯＜500 mg/dL（图4）：

 

 

图4

 

    年龄≥20岁的糖尿病成人患者，无ASCVD，空腹甘油三酯≥150 mg/dL或非禁食甘油三酯≥175 mg/dL且甘油三酯＜500 mg/dL（图5）：

 

 

图5

 

    年龄≥20岁的成人，有严重的高甘油三酯血症，甘油三酯≥500 mg/dL，尤其是甘油三酯≥1000 mg/dL（图6）：

 

 

图6

 

    目前，二十碳五烯酸用于冠状动脉疾病患者以及PPAR-α激动剂用于2型糖尿病患者的研究正在进行中。此外，一些动脉粥样硬化通路中新的治疗靶点（如apo C-III和ANGPTL3）也在探索中。未来或可为临床医生提供更多的甘油三酯管理手段。