在美国和世界范围内，高血压是心血管和肾脏疾病的主要危险因素。随着肥胖症的患病率不断增加，除非制定出更有效的预防和治疗肥胖症的策略，否则高血压和相关的心肾疾病也将增加。
通常建议肥胖患者改变生活方式，包括饮食、减少久坐不动和增加体力活动。然而，这些减少肥胖、保持体重减轻和降低血压的策略的长期成效有限。有效的药物治疗和手术策略，包括代谢手术，是治疗肥胖和预防或减轻肥胖高血压，靶器官受损，继发疾病的额外选择。药物可用于短期和长期肥胖治疗，然而，这些药物的处方有限。代谢手术对于达到持续的体重减轻以及治疗许多重度肥胖患者的高血压和代谢紊乱有效。
悬而未决的问题仍然与肥胖相关疾病的机制、不同治疗和预防策略的长期疗效以及这些干预措施预防肥胖和高血压介导的靶器官损伤的时机有关。因此，进一步探讨解决这些问题至关重要，且重点应放在预防肥胖上，以减少高血压心血管和肾脏疾病的负担和随后的死亡率。
美国心脏协会（AHA）之前的科学声明已经解决了饮食、体育锻炼和体重控制如何帮助预防和管理高血压的问题，而近日在线发表于Hypertension的新AHA声明则侧重于与肥胖相关的高血压管理。
图1. 肥胖对血压升高的影响是多因素的
“鉴于肥胖是高血压的主要危险因素，而高血压是大多数心血管疾病的最大可归因危险因素之一，我们认为关注减肥策略并更新我们所了解的可用于治疗肥胖性高血压的治疗方案很重要。”指南编写小组主席、美国密西西比大学医学中心心血管疾病副主任Michael E. Hall医学博士介绍，他还指出，“除了有益心脏健康的饮食和体育锻炼外，药物治疗和外科手术策略可能有助于长期改善体重和血压。但我们通常不考虑药物治疗或代谢手术，直到出现靶器官损伤，例如心脏损伤或卒中。然而，通过早期采取行动，我们或许能够预防这些并发症。这并不是呼吁更多地使用一种特定疗法，我们知道，包括抗肥胖药物或代谢手术在内的更积极的治疗方法并未得到充分利用。希望这一声明将提高人们对有多种治疗选择的认识，并引起人们对这一主要健康问题的关注。现在最重要的问题是如何最好地解决儿童和青少年的肥胖问题，以降低他们患高血压和其他相关并发症的风险”。
饮食控制、体育锻炼显成效，但体重反弹怎么办？
声明指出，体重减轻5%~10%可导致收缩压降低5 mm Hg以上，舒张压降低4 mm Hg。减掉 10 kg可能会使收缩压降低5~20 mm Hg。为了控制体重、控制高血压和降低心血管疾病风险，指南推荐地中海饮食或终止高血压膳食疗法（DASH），这两种饮食都强调水果、蔬菜、豆类、坚果和种子，并适量摄入鱼、海鲜、家禽和奶制品，以及红色和加工肉类和糖果的低摄入量。地中海饮食还包括橄榄油和适量饮用（主要是红）葡萄酒。间歇性禁食对血压控制的影响尚不清楚。
通常每周进行150~225 min和225~420 min的体育锻炼可分别减轻2~3 kg或5~7.5 kg的体重，而每周需要进行200~300 min的体育锻炼来维持这一体重减轻。体重反弹很常见，因此，多年来成功的减肥维持通常需要高强度的体育锻炼和减少久坐时间、频繁的体重监测和高水平的饮食控制。
解决肥胖、高血压的新选择
减肥药物疗法和代谢手术是治疗肥胖和降低高血压的其他选择。抗肥胖药物的处方率很低，可能是因为有限的保险范围和治疗肥胖症的临床有效性低。代谢手术可能是某些患者的减肥选择，并且与降低血压有关。2018年发表于Circulation的100例患者的胃旁路术治疗肥胖的稳定高血压患者（GATEWAY）试验中，Roux-en-Y胃旁路术组的患者较对照组更多（84% vs. 13%）达到主要结果，即在12个月时降压药物的数量减少≥30%，同时保持诊室血压< 140/90 mm Hg。
图2. 肥胖性高血压研究、预防和治疗的主要差距
悬而未决的问题，未来如何探寻？
声明指出，在2015~2016 年，大约有18.5%的美国2~19岁儿童和青少年患有肥胖症。与体重正常的儿童相比，肥胖儿童患高血压的风险增加两倍，而重度肥胖的儿童出现这一结果的风险增加四倍以上。
Michael E. Hall及其同事强调，“随着肥胖症的患病率不断增加，除非制定出更有效的预防和治疗肥胖症的策略，否则高血压和相关的心肾疾病也将增加。”
他们确定了17个未解决的问题（知识差距），可以指导未来的研究方向，包括：需要哪些新策略和基于科学的指南来遏制越来越多的儿童肥胖症？在儿童期和成年早期通过药物治疗或代谢手术有意减肥是否可以预防晚年高血压和随后的靶器官损伤？在推荐更积极的体重管理策略（即抗肥胖药物或代谢手术）或除改变生活方式外的高血压策略之前，临床医生应选择的最佳治疗时间是什么？
肥胖是导致高血压和继发性心血管、肾脏和脑损伤的主要原因。体重减轻后血压降低的机制可能主要是由于体重增加介导血压升高的机制逆转所致。然而，其中一些机制，例如交感神经活动的减少，似乎会随着热量摄入的减少而迅速逆转，甚至在体重明显减轻之前。有意的减肥策略，包括生活方式的改变，如饮食、减少久坐不动是降低肥胖个体血压的重要方法，这可能会降低高血压和相关疾病的风险。然而，许多患者难以维持这些生活方式的改变，而且体重反弹率很高。
药物治疗、代谢手术（MS）等循证疗法可用于治疗肥胖症，从而降低血压。当为有高血压风险或患有高血压的个体开具抗肥胖药物治疗时，在确定治疗方案时考虑作用机制很重要。MS是减少重度肥胖个体肥胖的有效长期方法，具有短期和重要的长期对肥胖患者降低血压的影响，但仍需要额外的RCT来评估MS对降低肥胖相关疾病（如慢性肾病、卒中和心力衰竭）下游风险的影响。
参考文献
1. Michael E. Hall，Jordana B. Cohen，Jamy D. Ard，etal.Weight-Loss Strategies for Prevention and Treatment of Hypertension.Hypertension.Published online September 20， 2021
2. New AHA Guidance on Managing Obesity-Related Hypertension - Medscape - Sep 21， 2021