编者按：近期，2023年版《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》[1]正式在《中国循环杂志》全文刊发，引起了热烈反响。该共识在中国心血管健康联盟主席、中国医师协会心血管内科医师分会会长葛均波院士和中国心血管健康联盟主席霍勇主任领导下，由来自中国心内科、内分泌科、消化内科、肾内科和临床营养科的38位学术界顶级专家共同撰写。
这是距上一部甘油三酯（TG）管理中国专家共识——《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》[2]发布十余年来的首次更新，历时一年多艰辛撰写，历经8次大调整，是凝集业内大家智慧的匠心巨制，影响深广。为此，《国际循环》特别邀请共识发起者、执笔专家复旦大学附属华山医院李勇教授和共同执笔专家复旦大学附属华山医院谢坤教授围绕新共识的诞生与亮点，以及未来中国临床血脂管理的发展进行深度专访。
回望：八次大调整，点亮规范路径
三大背景，凸显共识撰写必要性和紧迫性
1、我国HTG患病率高，但未得到足够重视
李勇教授：中国血脂异常人群庞大，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症（HTG）以及低高密度脂蛋白胆固醇血症，高低密度脂蛋白胆固醇血症等临床诊断血脂异常的人群，数量已经超过高血压人群。据2018年全国调查结果，中国35.6%成年人存在≥1种血脂异常[3]，其中HTG患病率高达15%[4]。在某些特定人群中，HTG患病率更高，例如超重与肥胖人群中约50%合并HTG[5-6]。
此外，流行病学研究表明，HTG是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和急性胰腺炎的独立危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）有明确关联。尽管我国HTG患病率高且疾病危害大，防控形势严峻，但一直以来未得到足够的重视。
2、十余年间进展显著，临床迫切需要新意见
李勇教授：距上一版甘油三酯（TG）相关共识《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》（2011年）[2]发表至今已有十余年，其间HTG相关基础和临床研究取得显著进展，临床迫切需要新的指导意见。此外，近十年来，干预HTG与临床疾病关联的药物（贝特类药物、烟酸类药物、处方级ω-3脂肪酸等）干预研究取得了一些进展。对于新药，需要给出科学客观的评价，因此也迫切需要对HTG共识进行更新。
3、临床管理尚存不同意见，多学科缺乏共同认识
谢坤教授：近十年来针对HTG的干预性研究结果不完全一致，REDUCE-IT研究中我们看到二十碳五烯酸乙酯（IPE）可在他汀类药物治疗基础上进一步使主要不良心血管事件（MACE）发生率降低25%[7]，而其他干预性研究尚未得出如此显著的差异。目前国际各大指南对HTG管理的推荐意见也各有不同。与此同时，不仅是ASCVD，HTG还与急性胰腺炎等多学科疾病相关。然而目前不同学科对HTG的临床处理亦有分歧，缺乏共同认识。
李勇教授：基于以上三点主要原因，我们发起了编写新共识的倡议。这一想法得到了葛均波院士、霍勇教授的大力支持，我们邀请了来自心血管内科、内分泌科、消化内科、肾内科和临床营养科的可代表我国顶级学术水平的38位专家组成共识工作组。不再单一考量HTG对心血管的影响，重视多学科协作，纳入多学科智慧，提供HTG多学科管理建议成为新共识的一大亮点。
精益求精，历经8次大调整
李勇教授：我们于2021年下半年开始酝酿，由谢坤教授着手完成初稿，后经专家组多轮会议的激烈讨论与修改完善，历时一年多，历经8版大调整，终于2023年1月定稿。为让各位专家充分发表意见，贡献大智慧，每一轮修订以20位专家为一组分别开会。虽然共识撰写过程艰辛，但专家们对维护民众健康的使命感、对学术研究的敬畏与严谨，以及追求完美、精益求精的精神令我非常感动，也由衷为共识的最终问世感到自豪。
谢坤教授：令我印象深刻的讨论热点有两处。一是TG的代谢与调控，因其机制较复杂，我们经历了由简入繁的过程，不单从CVD角度，也从胰腺炎、肾脏病、NAFLD的角度认识TG的代谢和调控；随后又从繁入简，做了大量精简和提炼，增加了临床适用性。二是HTG的临床处理流程，主要因为现有干预研究结论不一致，最终流程图以心血管和胰腺保护为主线，对妊娠期女性等特殊人群以单独章节进行推荐补充。
6月刊发，反响热烈
李勇教授：共识于今年2月被《中国循环杂志》接收，6月正式发表。共识一经刊发即获得了业界的高度关注，被广泛阅读和讨论，令我非常欣慰和感动。总体而言，这版新共识是首个关于HTG的多学科的专家共识，对患病率位居血脂异常各类型之首的HTG的临床表现、病理生理和干预措施，首次给出明晰的指导推荐，并以流程图的形式清晰表述，奠定了HTG规范化管理基础，有助于临床更精准地为患者提供安全有效的治疗服务。
聚共识：多学科共绘，HTG临床处理流程更清晰
以心血管和胰腺保护为主线
李勇教授：HTG是ASCVD、急性胰腺炎的独立危险因素，还与超重/肥胖、2型糖尿病、NAFLD和CKD明显相关。既往由于没有循证医学证据显示HTG药物具有相关疾病保护作用，所以专家共识关于HTG的管理建议仅仅是必要时加用贝特类药物以降低急性胰腺炎风险。但是，此次共识撰写时，我们已经获得了降TG药物（IPE）可以治疗改善冠心病和糖尿病心血管预后的有力证据[7]。
因此，基于循证医学证据，流程图侧重HTG管理对心血管的保护，同时考虑疾病危害性，侧重急性胰腺炎的预防。总体上，以ASCVD和急性胰腺炎作为主要预防的临床事件来进行描述，其他HTG相关疾病在药物类别和临床治疗的不同场景下进行描述。这点得到了内分泌/糖尿病、肾病等多学科专家的赞同。
据TG分层，管理各有侧重，特殊人群个体化
谢坤教授：HTG的临床处理流程是共识撰写过程中探讨激烈的部分。TG升高除导致ASCVD风险增高外，在超过5.7 mmol/L时急性胰腺炎风险显著增加。所以，临床处理流程主要以5.7 mmol/L为截点，TG＜5.7 mmol/L者侧重ASCVD防控，TG≥5.7 mmol/L者侧重急性胰腺炎防控，这两部分人群的防控目标有所不同。
关于如何将流程图绘制得更完善、覆盖更多人群，专家组经过了激烈的讨论。最终在完成HTG临床处理流程图的同时，对CKD、妊娠期女性、青少年等特殊人群的处理推荐做了相关补充，提出了个体化治疗建议。
临床处理流程图：分层管理，路径简明
李勇教授：结合国内外相关文献，新共识对HTG临床处理流程给予以下推荐（图1）。
图1. HTG的临床处理流程图[1]
对于TG显著增高至≥5.7 mmol/L的患者，其急性胰腺炎风险远超过CVD风险。应立即启用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸，尽快降低TG水平，同时排查继发性因素。治疗2～4周后，若TG<5.7 mmol/L，则按1.7 mmol/L≤TG<5.7 mmol/L的流程处理；若仍≥5.7 mmol/L，可联合贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。
对于TG＜5.7 mmol/L人群，其HTG相关风险主要为ASCVD风险增加。需要在他汀类药物为基石的降胆固醇药物治疗将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制达标的基础上，做进一步降TG治疗，以降低心血管剩留风险。共识对这部分人群应用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸的推荐有细微差别，强调ω-3脂肪酸应为处方级，且侧重具有循证医学证据支持的高纯度大剂量IPE制剂，而并非所有鱼油制剂均可用。
其中，1.7 mmol/L≤TG<5.7 mmol/L者，首先需排查继发性因素，若为2型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分且严格实施治疗性生活方式改变；再者，根据患者的ASCVD风险评估结果，低中风险患者短期（1～3个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗，并首先考虑LDL-C达标，在此基础上若TG仍≥1.7 mmol/L应考虑加用IPE，若TG仍≥2.3 mmol/L可考虑IPE或贝特类药物治疗。对于TG<1.7 mmol/L者，随访即可。
新要求：临床医师需加强血脂筛查，重视HTG管理
重视HTG，加强筛查，做到早期发现
李勇教授：近30年来，中国经济飞速发展，普通民众的生活方式发生了巨大改变，普通民众油糖摄入量大幅增加，TG水平和HTG患病率呈逐年升高趋势。HTG人群发展出了肥胖、糖尿病等相关疾病，心肌梗死、脑卒中、心力衰竭等致命性疾病风险相应升高。80后和90后青年人中的“小胖子”长期HTG发展出了脂肪肝，慢性肝病和肝癌风险随之增加。因此，从HTG患病率高和疾病危害大的角度，每位医生都有责任和义务将HTG患者筛查出来，及早干预以阻止疾病进展。
此外，相比“三高”（高血压、高血脂、高血糖）中的高血压和高血糖管理，我国无论是高胆固醇血症还是HTG，其管理均不理想。血脂异常知晓率较低是导致这一现象的主要原因。据2012～2015年进行的调查，中国≥35岁成人对血脂异常的知晓率仅为16.1%[12]。相比之下，高血压的知晓率接近50%，糖尿病的知晓率超过50%。因为知晓率低，所以血脂异常的治疗率也非常低。因此，从知晓率低和治疗率低角度，所有医生都应开始关注血脂，加强HTG筛查。
那么具体如何筛查呢？今年3月发布的《中国血脂管理指南（2023 年）》建议血脂检测列入小学、初中和高中体检的常规项目，常规血脂检测包括4项指标，分别是总胆固醇（TC）、TG、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[8]。对所有存在HTG相关疾病表现的就诊患者均应建议其进行血脂筛查。从娃娃抓起，可更早地发现HTG，减少疾病危害。成年人体检常规筛查血脂指标，也有助于早期发现血脂异常并及时干预。
总体而言，心血管医师及相关学科医师和基层医师尤其应重视HTG，扩大血脂筛查范围，对HTG患者进行定期评估和健康指导。
多学科关注，长期控制TG，实现一箭多雕
谢坤教授：正如李教授所提到的，我国HTG管理现状不尽如人意，医生和大众对TG的认识不及LDL-C深入。共识的发布能够让更多医生和普通大众认识到血脂异常的危害，在ASCVD防治方面，除需关注胆固醇（尤其是LDL-C）外，也要关注TG。对于TG<5.7 mmol/L的患者，在降低胆固醇水平以控制ASCVD风险基础上，进一步降低TG水平可控制心血管剩留风险。
此外，共识的发布也能够让更多医生和普通大众认识到，HTG与ASCVD、急性胰腺炎、超重/肥胖、2型糖尿病、NAFLD、CKD等多学科疾病密切相关，有效、长期的HTG管理可降低ASCVD风险，并且有助于预防急性胰腺炎和肥胖等多种代谢性疾病，重视HTG综合风险管理会带来更好的远期改善，有一箭多雕的作用。
总体而言，新共识的发布让我们更清楚地认识到目前的问题和不足，刷新了临床医生对于HTG管理获益的认知，使临床意识到HTG多学科处理和长期健康管理的重要性，对于ASCVD风险降低及其他多学科疾病的综合管理具有重大和深远的意义。
HTG管理“三步走”：管住嘴，迈开腿，必要时用药
谢坤教授：共识指出生活方式干预和治疗原发基础疾病是HTG治疗的基础。生活方式的改变对于HTG管理有立竿见影的重要作用。心血管医师及相关学科医师和基层医师在临床实践中应对HTG患者进行定期评估，指导其避免不健康饮食、大量饮酒等，改善血糖管理，提倡规律适量运动、保持良好睡眠。
⑴营养管理：主要原则是控制总热量摄入，尽量避免高脂、高能量和高糖的食物结构。①碳水化合物方面，多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物。②脂肪方面，尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入。③蛋白质方面，增加摄入，高蛋白饮食可降低TG和体重[9]。④间歇性断食疗法有助于减轻体重和降低TG[10]。⑤其他饮食方面，建议增加新鲜蔬菜和水果摄入，多吃豆类及豆制品，建议每周摄入鱼类至少两次或300～500 g等。
⑵限酒和戒酒：建议TG<5.7 mmol/L的患者限制饮酒，酒精摄入量<30 g/d；TG≥5.7 mmol/L的患者需完全戒酒[11]。
⑶运动和减重：推荐每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围[10，12]。
李勇教授：临床上，不仅是心内科医生，内分泌/糖尿病、消化科、肾科、老年科和中医科医生也应对血脂异常患者进行血脂管理，尤其是TG管理，而且需要终生管理。
依然强调生活方式是HTG管理的重要基础，“管住嘴”对控制TG有非常好的效果，“迈开腿”可使HTG进一步得到减轻，“必要时用药”则能帮助患者达成更好的临床管理效果。例如生活方式改变基础上，接受他汀类药物治疗的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建议加用处方级ω-3脂肪酸（优选IPE）或贝特类药物，如此可降低ASCVD剩留风险。
但需要提醒大家的是，不能完全依赖药物去控制TG水平，而必须坚持严格的饮食管理和适当运动锻炼。只有饮食管理的前提下，药物治疗才能取得最安全有效的降脂治疗效果。
新版共识给出了简明的HTG临床处理流程，相信这份多学科共识会成为心血管医师及相关学科医师和基层医师的临床管理的有力工具，同时也将极大助力“健康中国2030”宏伟目标的早日实现。
展未来：从简单的降脂管理，转换成患病和死亡显著降低
共识与指南理念一致，多学科视角完善HTG管理
谢坤教授：不久前发布的《中国血脂管理指南（2023 年）》更新了胆固醇、TG和Lp(a)领域的证据和推荐意见。我们这部多学科专家共识与指南在理念上是一致的，共识作为指南的补充，从多学科视角完善HTG的临床管理，而不局限在心血管领域。从新共识和新指南的发布，可以看到我国对血脂管理越来越重视。
血脂领域进展迅速，未来几年或迎来重大进展，值得期待！
谢坤教授：血脂管理领域进展迅速，未来几年或迎来较大进展。在TG领域，虽然目前仅有REDUCE-IT研究发现IPE可显著降低心血管终点事件[7]，但是也有很多新药临床试验正在进行中，例如以ApoC Ⅲ或ANGPTL3为靶点的干预治疗，包括单克隆抗体、反义寡核苷酸和siRNA等，我们非常期待未来出现更多支持降低TG可降低ASCVD风险的新证据。
此外，其他血脂领域相关新疗法研究也在如火如荼地开展。例如LDL-C领域，可降低LDL-C的PCSK9抑制剂，除二级预防外，其在一级预防人群中的进一步获益如何是我们非常期待的。Lp(a)领域也有新药临床试验正在进行中，例如Horizon研究。我们知道，Lp(a)增高与CVD风险增加显著相关，但降低Lp(a)能否直接改善心血管终点事件目前尚不确定，我们期待相关证据出现。
总体而言，我们对血脂的认识在不断深入，非常期待新型药物的降脂效果和对终点事件的改善效果。相信后续会有更多血脂管理领域的新认识和新方法产生，进一步提高我国血脂异常管理水平。
各界共同心愿：通过TG管理显著减少HTG相关疾病发生和死亡
李勇教授：IPE（唯思沛®）是目前唯一有心血管保护证据的降TG药物，是迄今美国FDA唯一批准的可降ASCVD事件的治疗HTG类药物，已于今年6月在我国上市。虽然IPE的心血管保护机制尚待阐明，但其有明确的降低TG和心血管保护作用，已经获得《中国血脂管理指南（2023年）》及最新欧美血脂异常处理指南的一致推荐。
此外，我国的原研降脂药物血脂康，是红曲提取物的高科技产品，不仅含有天然他汀成分，能够有效降低LDL-C，还有不饱和脂肪酸、黄酮类、多种氨基酸能成分，同时能显著降低TG水平达36.5%。来自我国的降脂药物治疗冠心病的临床转归终点试验CCSPS研究证实，血脂康治疗冠心病患者能够显著预防再发心肌梗死、降低全因死亡。因此，血脂康是有循证医学证据的可同时有效降低LDL-C和TG的药物。
我们在临床实践中，应依据中国的相关指南和共识推荐，积极推广具有循证医学证据的药物的临床应用，让更多需要控制TG的患者及早用上，且坚持长期治疗。最终，将药物治疗从简单的血脂管理和降低HTG患病率，转换成心肌梗死等HTG相关疾病发生和死亡风险显著降低，这是临床医生及相关医疗领域人员和社会各界的共同心愿。
总 结
HTG患病率位居血脂异常各类型之首。新版《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》在三大背景下应运而生；是HTG管理的首个多学科专家共识；首次对HTG的临床表现、病理生理和干预措施给出明晰指导推荐，并以流程图的形式清晰表述；提出以心血管和胰腺保护为主线的分层管理策略，为特殊人群提供个体化建议；对临床心血管医师及相关学科医师和基层医师提出加强血脂筛查和重视HTG管理的新要求，建议采用“三步走”（管住嘴，迈开腿，必要时及早启动药物治疗）的核心策略；为临床HTG规范化管理奠定了坚实基础。期待未来我国血脂管理领域迎来飞速发展的新阶段，IPE等新疗法助力实现“从简单降脂管理，转换成患病和死亡显著降低”的共同心愿！
参考文献：（上下滑动查看更多）
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专家简介
李勇教授
复旦大学附属华山医院
现任复旦大学医学院内科学教授；复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师；复旦大学博士研究生导师；复旦大学附属华山医院心内科副主任，华山医院心血管研究室主任。
中国国家心血管病专家委员会委员、中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长、Fellow，European Society of Cardiology （FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。
谢坤教授
复旦大学附属华山医院
复旦大学附属华山医院心内科 副主任医师 博士
中国老年医学学会高血压分会委员
中国高血压联盟理事会理事
中国医药信息学理事会心力衰竭学术委员会委员
CVIA杂志中青年编委
先后在美国哈佛医学院和意大利锡耶纳大学医院研修