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”例证中国杯“中国高血压伴合并症典型病例分享大赛系列报道之五
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作者:李广平|刘长乐 编辑:国际循环网 时间:2013/12/18 16:57:58    加入收藏
 关键字:高血压 心力衰竭 代谢综合征 RAS抑制剂 

"“  特约点评

  高血压治疗中RAS抑制剂的应用

  李广平 刘长乐  天津医科大学第二附属医院

  高血压合并冠心病心衰  老年高血压合并心衰患者临床发病特点有:①诱因复杂:最常见呼吸道感染和心房颤动等快速性心律失常。②射血分数(EF)正常心衰(HFNEF/HFPEF)多见,以舒张性心衰(DHF)为主。③症状及体征缺乏特异性。DHF的症状和体征与收缩性心衰相似,主要为呼吸困难。老年高血压患者可主诉气短,伴咳嗽、乏力、头晕,检查有肺部啰音、肺淤血,心影可不大,EF正常或接近正常(EF>45%)。老老年(≥80岁)无法用气短或疲劳区别心衰性质,易误诊误治。④合并症多,药物治疗难点多。高血压合并HFNEF/HFPEF强调上游治疗:积极控制血压达标,尽可能选用长效制剂减少血压波动,控制24小时血压,尤其晨峰高血压;逆转左心室肥厚,改善舒张功能,可应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和b受体阻滞剂(BB)等。SENIORS研究证实BB对HFREF/HFPEF老年患者均有益;应用利尿剂降低静脉压力以缓解肺瘀血和外周水肿;如同时伴有症状的收缩性心衰,应用利尿剂、地高辛、ACEI/ARB和BB联合治疗为主。合并冠心病心肌梗死(MI)患者应选择ACEI 和BB,预防/改善心室重构,同时控制心肌缺血,行血运重建治疗。根据老年特点制订血压控制目标:≥60岁者<130/80 mm Hg,老老年<150/80 mm Hg,而单纯收缩期高血压患者舒张压≥70 mm Hg(J型曲线)。目前,除PEP-CHF及HYVET研究发现BB和ACEI对老老年人群在减少心衰事件方面有益外,尚缺乏老老年DHF治疗的循证医学证据,临床用药应小剂量开始,坚持个体化原则。

  高血压合并代谢综合征(MS) MS是一组代谢异常和心血管危险因素聚集的综合征,主要包括中心性肥胖、高血压、糖耐量减退(IGT)或糖尿病、高脂血症等。约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗(IR),IR是高血压和2 型糖尿病(T2DM)发生的共同病理生理基础。高血压与T2DM常较早合并存在,并发肾脏等靶器官损害时高血压患病率达70%~80%,属于心血管高危群体,应积极降压至130/80 mm Hg,通常在改善生活方式基础上需≥2种降压药联合治疗,ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI 或ARB 能有效减轻和延缓糖尿病肾病进展,改善血糖控制。糖尿病肾病合并慢性肾功能不全时常伴水钠潴留可加重高血压,应积极降压治疗。ACEI或ARB在早中期能降低蛋白尿,延缓肾功能恶化,并预防心脑血管病发生,但要注意在低血容量或晚期(肌酐清除率<30 ml/min 或血肌酐>3 mg/dl)有可能使肾功能恶化。高血压合并脑血管病患者压力感受器敏感度减退,不能耐受血压下降过快或过大,易发生体位性低血压,最好不减少脑血流量,降压治疗目的是减少再发脑卒中。

  RAS抑制剂贝那普利在两类患者治疗中的获益  ACEI具有改善IR和减少尿蛋白作用,在肥胖、糖尿病和心肾器官受损的高血压患者具有较好疗效,特别适用于伴心衰、心肌梗死后、IGT或糖尿病肾病的高血压患者。AASK和HOPE等研究已证实ACEI能减少心脏性死亡、非致死性心肌梗死、卒中、终末期肾病及心衰并发症,改善IR,减少新发糖尿病及糖尿病心血管并发症。对于高危和极高危高血压患者,往往需联合治疗才能达标。ACCOMPLISH研究及其亚组分析发现,以贝那普利为基础联合CCB可显著降低心衰等心血管事件发生率。贝那普利治疗高血压的每日常规剂量为10 mg,最大推荐剂量为40 mg,一次或分次服用。若单独服用血压下降幅度不佳,可合并应用CCB或利尿剂等。众多证据(BAEF、AIPRI、ESBARI、ROAD、HOPE等)已证实高组织亲和力ACEI能更好地改善内皮功能和预后,贝那普利极高的组织亲和力使其靶器官保护作用更优。



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