张恒彬 徐亚伟 车文良  上海市第十人民医院

　　桥血管病变是指外科冠状动脉旁路移植术（CABG）后动脉或静脉血管因粥样硬化、血栓形成或进行性退变而造成管腔狭窄或阻塞。美国目前年CABG例数共30万例，桥血管介入逾10万例，占总PCI的1/10以上。近十余年，中国CABG手术量明显增多，桥血管病变成为常见的临床问题。二次CABG手术操作困难且死亡率高，因而桥血管介入治疗尤为重要。

　　传统的静脉桥血管（saphenous vein graft，SVG）术后具有较高的再次闭塞率。近年来动脉桥（乳内动脉、桡动脉、胃网膜动脉）应用日益增多。鉴于动脉桥血管的寿命相对较长，故其病变的介入治疗报道相对较少。

　　桥血管病变时可考虑介入干预原位血管、介入干预桥血管及再次CABG等多种再次血运重建策略。其中原位血管开通难度大，二次CABG围术期介入并发症发生率高。因此，术前应仔细了解患者的一般情况及心/肾功能，并根据桥血管年限、病变弥漫程度及是否合并血栓、自身血管情况等选择最佳血运重建方式。

　　SVG病变经皮介入的难点与挑战

　　SVG病变常伴有扩张不充分、退行性闭塞，远端血管床栓塞的危险性、死亡危险度、再狭窄率及远期主要不良心脏事件（MACE）发生率较高，是经PCI的难点之一。SVG病变PCI治疗的常见并发症包括无复流、穿孔及血管夹层等。SVG介入治疗技术操作难度并不大，并发症发生率低于再次CABG。但其术中无复流发生率较高（5%～20%），多为斑块组织脱落所致。发生无复流者近、远期预后均较差。不同于自体血管，桥血管介入治疗发生远端栓塞后，尚无有效干预办法，GP IIb/IIIa在桥血管介入治疗中无临床意义，应积极预防。

　　支架选择

　　裸金属支架（BMS）对SVG的效果不如原位血管，其再狭窄率超过30%。与BMS相比，选用药物洗脱支架（DES）行SVG病变介入治疗术后6个月时的MACE发生率更低。此外，DES的早期再狭窄发生率较低，而晚期事件发生率增加，这可能与晚期血栓形成或非靶病变持续进展有关。从静脉桥再狭窄的发生机制看，DES与BMS相比并无优势。目前现有资料仅限于小型研究报道，尚缺乏大型前瞻性研究结果。

　　就覆膜支架而言，多中心、随机研究——STING研究对211例患者的分析表明，应避免使用覆膜支架（包括自膨胀支架）。理论上讲，这种支架有望将易碎斑块直接挤压到血管壁上而不至于脱落到远端，从而避免远端血管栓塞的发生。但RECOVERS试验结果显示，覆膜支架并不明确改善SVG病变的治疗效果，反而增加非致死性心肌梗死风险。

　　另外，小型对照研究结果显示，选择直径<70% SVG的支架可减少介入治疗1年时TLR和TVR发生。因此，选择直径偏小的支架可能更多使桥血管病变介入治疗患者获益。

　　SVG介入技术操作要领

　　应根据造影时桥血管位置及开口选择合适的指引导管，在指引导管到位困难时可考虑应用导丝的“钓鱼”技术，支持力差时可考虑深插及双导丝技术。

　　早期研究表明，SVG置入支架在很多方面优于单纯球囊扩张，表现为其可提高操作成功率、降低住院期间并发症及再狭窄发生率、提高1年内无事件生存率等。但随后的研究表明，对SVG病变球囊扩张后置入支架术后常存在肌酸磷酸激酶（CK）升高，术后远期再狭窄及MACE发生率较高。术后12～18个月再狭窄率可高达35%～40%，且一半以上的再狭窄发生在支架部位；MACE的发生则主要与远端血管栓塞有关。与置入支架前进行球囊扩张相比，SVG直接支架术能有效减少术后CK-MB的释放、降低围术期及1年后心肌梗死的发生率和再血管化率。目前，SVG的介入治疗提倡应用小支架及低压力释放支架。

　　SVG介入治疗之无复流预防与处理

　　目前，术前预测无复流发生及其严重程度仍有较大难度。已知的可预测因素包括弥漫病变、斑块负荷重、血栓性病变和血管正性重构。术前48小时内充分抗栓治疗有助于减轻病变的血栓负荷从而减少无复流发生。冠状动脉内注射血管扩张药物也有助于无复流的预防与处理。目前，常用的有效药包括地尔硫、腺苷、维拉帕米、硝普钠等。GP IIb/IIIa受体拮抗剂对预防无复流无益。鉴于预扩张会增加无复流发生，若病变允许可考虑行直接支架术治疗。此外，选择直径偏小的支架也有助于减少无复流。血栓保护装置也能有效预防无复流现象。目前，临床常用的栓塞保护装置包括远端阻塞保护装置、滤网远端保护装置、近端阻塞保护装置，其优劣势分析见表1。

　　动脉桥血管

　　由于大隐静脉桥血管常发生晚期退化，平均使用寿命在10年左右，越来越多的外科医生开始选用动脉桥移植术。目前可以使用的动脉包括左右侧乳内动脉、胃网膜动脉及桡动脉。其中，左乳内动脉（LIMA）桥的应用比例日益增多。

　　动脉桥较少发生内膜增生和粥样硬化，10年通畅率高达90%～95%。虽然30天内偶有血栓形成，但多与手术操作技术有关。其狭窄多发于吻合口部位，其中乳内动脉及胃网膜动脉狭窄部位多位于远端吻合口，桡动脉桥血管则可发生于头尾两端。近期我国一项有关桥血管吻合口病变的研究显示，乳内动脉吻合口病变介入手术成功率为77.8%，DES内再狭窄率为28.6%。导致再狭窄的原因多为细胞外胶原组织聚集而非细胞再生，血流异常及支架折转等也在其中发挥了一定作用。

　　LIMA介入治疗技术操作要领

　　左上肢入路可能比股动脉途径指引导管更易到位。鉴于LIMA易痉挛，操作过程中应避免过度刺激。指引导管到位困难或LIMA过度扭曲会增加手术难度。其中，LIMA扭曲时选用亲水导丝和小直径球囊、短支架将有利于通过病变；选择特殊指引导管的效果优于JR，但需避免造成开口夹层。

　　CABG后桥血管病变的PCI治疗将成为今后介入心脏病学领域的一个难点和热点。如何提高桥血管病变PCI成功率和长期疗效、降低围术期并发症是亟待解决的问题，临床及基础领域仍应不断深入对桥血管病变的进一步研究。