编者按：2017年10月14日，在第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2017）上，来自南昌大学第二附属医院的江龙医生在血脂临床管理特殊病例分析专题研讨会上介绍了其对一例家族性高胆固醇血症患者的8年随访结果，并分享了自己对家族性高胆固醇血症患者临床管理的经验，让参会者对该疾病的管理有了更深入的认识。   

    南昌大学第二附属医院  江龙医生

    病例简介

    患者，女性，22岁，2007因发现“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）极度增高，皮肤多部位黄色瘤20年”入院。既往无冠心病、高血压及糖尿病病史，其父患黄色瘤、死于冠心病，其母患高脂血症。入院后实验室检查可见总胆固醇及LDL-C显著增高，分别为22.62 mmol/L和18.91 mmol/L，其余血脂指标及血常规、心肌酶谱、肝肾功能及甲状腺激素水平等未见异常；超声心动图示主动脉瓣回声增强、升主动脉起始部管壁增厚及主动脉瓣狭窄。鉴于患者血脂极高，且有高脂血症家族史，故诊断为家族性高胆固醇血症。基因检测显示为纯合型，根据患者的年龄、全身黄色瘤、临床表现及基因诊断结果，可诊断为纯合家族性高胆固醇血症，遂予以生活方式干预（低脂饮食）及药物治疗（阿托伐他汀40 mg qn、依折麦布10 mg qd和普罗布考0.25 g bid）。

    2015年患者因阵发性胸痛再次入院复查，虽经8年强化降脂治疗其LDL-C水平所有下降，但仍未达指南推荐的目标值且脂蛋白Lp（a）升高；心脏彩超所示室间隔厚度增加，并出现重度主动脉瓣钙化和狭窄（见图1）；冠状动脉CTA发现左主干80%左右狭窄、右冠开口50%左右狭窄；胸部CTA结果显示主动脉狭窄、主动脉瓣增厚伴钙化、主动脉升弓降部/左锁骨总动脉/左锁骨下动脉管壁不规则状增厚并钙化；腹部CTA示腹主动脉多发狭窄伴溃疡。遂予以心外科和心血管外科会诊，建议行冠状动脉搭桥术（CABG）、升主动脉及主动脉弓置换术和主动脉瓣置换术。但是，考虑到手术风险及经济负担问题，患者最后选择保守治疗。

图1. 心脏超声示重度主动脉瓣钙化及狭窄

    该患者为纯合家族性高胆固醇血症，虽经8年强化降脂治疗但LDL-C未达标且Lp（a）升高。此外，其冠状动脉病变及主动脉病变进展迅速。

    经验分享

    家族性高胆固醇血症患者一经诊断就要开始强化降脂治疗，但即使积极治疗，仍有患者血脂不达标。此外，需注意纯合患者不仅冠状动脉病变进展迅速，主动脉狭窄也会不断进展。研究发现，主动脉根部及主动脉瓣处持续的胆固醇和钙沉积、炎症和纤维化，可导致主动脉瓣钙化；纯合家族性高胆固醇血症患者通常在10~20岁即可发现主动脉瓣钙化或狭窄；胆固醇沉积在瓣叶时还可导致二尖瓣关闭不全。另有研究表明，即使降低了胆固醇水平，家族性高胆固醇血症患者的主动脉瓣膜疾病仍会持续进展，这提示存在其他的剩留风险。孟德尔随机对照试验也证实，Lp（a）与主动脉钙化及狭窄显著相关。因此，家族性高胆固醇血症患者发生主动脉狭窄的原因可能与胆固醇沉积、炎症浸润及Lp（a）增高等多种因素有关。

    就该患者而言，其Lp（a）增高可能也是主动脉狭窄的原因之一。因此，临床实践中对于家族性高胆固醇血症患者我们还需关注其主动脉及主动脉瓣钙化和狭窄情况。此外，对于伴有主动脉狭窄的纯合胆固醇血症患者，指南推荐行降脂及外科治疗。