编者按：临床中有高达三分之一的心脏再同步化（CRT）患者无治疗获益。需要通过系统的方法以确定患者治疗无效的原因。本文报告一例CRT无反应患者，在明确完全性房室传导阻滞后行房室结消融，再次获得改善。
病史回顾
患者男性，70岁。四年前植入双腔起搏器治疗完全性房室传导阻滞。一年后患前壁心肌梗死。血运重建治疗后发展为扩张型心肌病，射血分数为34%，心功能NYHA Ⅱ级。故将治疗升级为CRT除颤系统，并拔除心室起搏器导线。手术一年后，患者临床症状没有改善，遂推荐进行设备功能的评估和优化。
鉴别诊断
CRT的临床反应取决于多种因素，从患者选择到植入物问题和适当的规划。短期随访无反应的常见原因包括导联脱落导致左心室失夺获、双心室起搏率低以及房室或室间间期不充分等。
检查分析
12导联心电图示：规律的房性心律（80次/min），低振幅P波，双心室起搏，起搏QRS波群持续时间为150 ms，导联参数正常（图1上）。胸片示：有足够的导联位置，左心室导联位于后外侧静脉（图1下）。超声心动图示：左室射血分数（36%）不变，跨瓣膜充盈模式异常，E波和A波融合。
1. （上）12导联心电图示心房节律为80次/min，伴有低振幅P波，双心室起搏。（下）胸片示有足够的导联位置
设置房室间期为150ms。通过缩短房室间期来改善左心室充盈。在不同的房室间期下，充盈模式保持不变，但心率发生变化，房室间隔越短心率越快，反之亦然（图2A-2C）。
图2.不同房室间隔脉冲多普勒超声心动图的心腔内心电图、设备标记物和心室充盈模式：（A–C）显示心房感应和双心室起搏。存在单相填充波（E波和A波的融合）。房室间隔缩短不会导致E波和A波分离，但可以观察到心率增加。A=心房；Ampl=振幅；AS=心房感应；BP=双心室起搏；RV=右心室；V=心室
该发现使人怀疑患者的心房活动并非窦性心律，而是起搏QRS波群的逆行激活，所以房室间期保持不变。这可以解释在较短的房室间期下，出现恒定的E/A波关系和较高的心率。在设备询问期间，记录了基线完全顺行房室传导阻滞，而VVI模式下的心室起搏显示逆行传导，房室间期很长。患者处于缓慢、持续、起搏器介导的以房室结为逆行肢导的“心动过速”。体表心电图异常的低心率和低P波振幅使这种情况有可能被误认为是窦性心律。
处理
由于逆行传导时间为600ms，超过了最大可调节参数的心室后心房不应期（PVARP），因此无法通过设备重新编程来处理该病例。房室结导管消融被认为是避免起搏器介导折返的唯一选择。在连续心室起搏（VVI模式）期间，最早的逆行激活被标测在致密房室结区，并且在该部位射频传导阻断逆行传导，恢复正常窦性心律（图3A和3B）。
图3.三维电解剖标测：（A）VVI起搏时右心房激活的电解剖图。持续的逆行传导可见一个长房室间期（VA），最早的激活部位是前中隔三尖瓣环（房室结区）。房室结消融后，出现（B）房室分离，心房激活与窦性心律一致（最早在上腔静脉-右心房交界处激活）
房室结消融后，可以调整房室间期，从而获得分离E波和A波的最佳左心室充盈模式（图4）。
图4.房室结消融后，生理性房室间隔可编程为最佳的经室充盈模式（E波和a波分离）
讨论
CRT是治疗左束支传导阻滞或右心室起搏引起的心力衰竭和放电不同步的有效方法。然而，大约有三分之一的患者不能从CRT中获益。CRT无反应的原因是多方面的，从病人选择不当到与植入技术和设备编程有关的问题。
不合适的房室间期或室间同步性是CRT无反应的最常见原因之一。尽管常规超声心动图优化尚未被证明优于经验优化或基于算法的优化，但超声心动图优化试验在无反应的患者中是有价值的。充分的房室同步可优化左心房在左心室充盈的作用。由于心房收缩发生在舒张早期充盈期，房室延迟延长可使E波和A波融合。这缩短了左心室充盈时间，从而降低了心输出量，并可引起二尖瓣舒张期反流。当遇到E波和A波融合时，应缩短AV延迟，使E波前进，并将其与随后心跳的A波分离。房室延迟过度缩短也必须避免，以防止在心房排空完成前心室收缩，从而导致A波截断。
在这种情况下，房室间隔缩短并没有导致E波和A波分离，而是增加了心率。这一发现提示心房的激活与心室的激活有关。通过房室结持续逆行传导（尽管基线完全顺行房室传导阻滞）导致的永久性起搏器介导心动过速（PMT）很难识别。典型的PMT可以通过一系列的心房感应来识别：心室起搏在或接近设备的上追踪率，P波阴性表示心房逆行激活。在上述病例中，P波的振幅很低，逆行传导很慢，由此产生的心率被误认为是正常的窦性心律。
PMT通常可以通过编程算法进行管理，以防止心动过速的发生或持续。延长心室后心房不应期（PVARP）可避免PMT的发生，因为其使心房的逆行激活进入起搏器的不应期时很难追踪到。然而，长PVARP限制了最大追踪率，这对活动期患者是有害的。此外，非常缓慢的逆行传导可以超过最大可编程PVARP。在这个病例中，逆行传导时间约为600 ms，最大可编程PVARP为500 ms。现代设备有识别和终止PMT的算法，但在非常缓慢的逆行传导情况下，设备无法识别PMT的节律。
在有症状的PMT起搏器受者中，顺行房室传导阻滞患者的房室结消融被认为是不合适的。以往病例提示，逆行传导没有引起临床心动过速，而是由于房室同步性受损而导致对CRT缺乏反应，可以通过房室结消融成功地治疗。这可能是CRT无反应的一个未被充分认识的原因。
随访
患者的临床状况几乎立即得到改善，运动耐力增强。术后4个月随访超声心动图显示左室重构逆转，左室舒张末期和收缩末期内径减小，左室射血分数显著增加（从36%增加到52%）。
结论
对于CRT无反应的患者，需要确定可治疗的原因。房室传导不同步是常见原因之一，通常可以通过超声心动图或基于算法的优化来解决。采用系统的方法有助于确定CRT反应不佳的少见原因。
参考资料：
Atrioventricular Node Ablation to Enhance Resynchronization Therapy Response in a Patient With Complete Atrioventricular Block.J Am Coll Cardiol Case Rep. Jan 06， 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jaccas.2020.11.009