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减少肺栓塞诊断中的胸部影像学检查,真的有必要吗?
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 编辑:国际循环网 时间:2021/12/9 11:04:08    加入收藏
 关键字:肺栓塞 
肺栓塞(PE)已成为世界第三大心血管死亡原因,但疑似PE患者的最佳诊断策略仍存在争议。传统算法使用贝叶斯方法,对临床概率不高的患者行D-二聚体检测初步估计概率,如果D-二聚体水平高于某个阈值,则行肺动脉CT血管造影(CTPA) 或肺通气灌注扫描。由于PE和D-二聚体检测的临床症状特异性低,因此经常使用CTPA。
 
CTPA的胸部成像是诊断PE的常用方法。但它具有辐射暴露、高成本以及过程耗时的缺点。在过去20年间,随着CTPA使用的增加,人们逐渐发现成本和患者辐射暴露随之增加。
 
因此近年来又衍生出各种策略以期安全减少CTPA的使用。对于PE主观预测概率低的患者,8项肺栓塞排除标准(PERC:年龄≥50岁;脉率≥100/min;动脉血氧饱和度≤94%;单侧腿肿;咯血;最近的创伤或手术;既往PE或深静脉血栓形成;外源性雌激素使用)、年龄调整的D-二聚体诊断阈值、YEARS规则都是安全排除标准。但研究人员又提出了一个问题:PERC未排除的疑似PE的急诊科患者,使用结合YEARS规则和年龄调整的D-二聚体诊断阈值的策略,是否可以安全排除?
 
JAMA最新公布的一项整群随机、交叉、非劣效性试验的前瞻性地验证了将YEARS规则、PERC规则、年龄调整的D-二聚体诊断阈值相结合的策略的安全性。
 
 
研究方法和结果
 
在法国和西班牙的18个急诊科(ED)进行的整群随机、交叉、非劣效性试验。2019年10月至2020年6月期间,纳入PERC规则未排除的低PE临床风险或PE临床主观中等风险的患者(N =1414),并随访至2020年10月。随机分组情况见图1。
 
图1.流程图
 
排除PE的诊断策略涉及YEARS规则的评估和D-二聚体检测:
 
不符合YEARS标准且D-二聚体水平低于1000 ng/mL的患者;
 
符合1个或更多YEARS标准且D-二聚体水平低于年龄调整后的阈值(患者年龄≥50 岁,年龄×10 ng/mL)。
 
3项YEARS(深静脉血栓形成的临床症状、咯血、PE是最可能的诊断)由主治医师评估,如果可能性低于PE,PE则被认为是最可能的诊断。D-二聚体水平高于相关阈值则行胸部成像(图 2)。期间诊断策略是基于当前的推荐,所有患者都接受 D-二聚体检测,阈值设置在年龄调整水平。高于年龄调整阈值的D-二聚体水平则行下一步胸部影像学检查。
 
图2.肺栓塞的诊断策略
 
主要终点是3个月时的静脉血栓栓塞(VTE)。非劣效性边际设定为1.35%。次要终点包括胸部影像学、ED住院时间、入院、无适应证抗凝治疗、全因死亡和3个月时全因再住院。
 
结 果
 
在纳入的1414名患者(平均年龄55岁;58%为女性)中,1271名(86%)被纳入方案分析。100名患者(7.1%)在ED中被诊断为PE(表1)。
 
表1.基线特征
 
如表2所示,在3个月时,实验组中1名患者(0.15% [95% CI 0.0%-0.86%]),对照组中5名患者(0.80% [95% CI 0.26%-1.86%])被诊断VTE ,调整后的差异-0.64% [单侧97.5% CI -∞-0.21%],在非劣效性范围内)。
 
表2.主要终点
 
在分析的6个次要终点中,只有2个在实验组与对照组的比较中统计学显示具有显著差异(表3):胸部影像学(30.4% vs. 40.0%;调整后差异,-8.7% [95% CI -13.8%~- 3.5%])和ED中位住院时间(6h[IQR 4~8] vs. 6h[IQR 5~9];调整后的差异,-1.6 h[95% CI -2.3 ~ -0.9] )。
 
表3.次要终点
 
结 论
 
在疑似PE的急诊患者中,与传统策略相比,在PERC阳性患者中使用YEARS规则结合年龄调整的D-二聚体诊断阈值并未使血栓栓塞事件发生率较低。
 
研究者说
 
对于疑似PE的急诊科患者,与传统的主观估计预测概率、临床概率不高时检测D-二聚体、D-二聚体超过阈值时再进行胸部影像学检查的常规诊断策略相比,该策略在血栓栓塞事件方面并不逊色。
 
正如所希望的那样,干预减少了胸部成像(30.4% vs.40.0%),这一发现强调了结合两种标准的价值。
 
在其他六个次要终点中,只有急诊科的中位住院时间显示出策略之间的显著差异。值得注意的是,实验组中80%的参与者的YEARS标准为零,因此只有当D-二聚体水平高于1000 ng/mL 时才会触发策略的改变。这些患者均没有漏诊PE,失败率为0.00%(95% CI 0.00%-0.71%),证明干预策略安全性的数据特别可靠。
 
但这也使得该研究对于YEARS分数非零且D-二聚体水平高于年龄调整阈值但低于1000 ng/mL的患者而言略有不足。在该亚组中没有发现漏诊PE,但失败率95% CI的上限为5.36%,高于预定的安全阈值。
 
 
社 论
 
阿姆斯特丹大学医学中心的编辑Marcel?Levi和伦敦大学医院NHS基金会Nick van Es称这项研究在改进诊断算法方面非常出色。总的来说,有效的诊断算法可以减少CTPA在临床疑似肺栓塞患者中的使用。
 
然而,急诊的临床环境十分忙碌,这样一种相当复杂的CTPA分类方法不仅耗时,而且更具挑战性,虽然基于YEARS结合年龄调整D-二聚体检测的简单诊断方法,在所有患者中可能同样有效和安全,同时减轻负担。
 
他们补充,从患者的角度来看,PE的阴性诊断并没有减少医生考虑症状的其他诊断,对于这些诊断,CTPA可能仍然是需要的,并且有所帮助。
 
参考
 
[1]Freund Y, et al "Effect of a diagnostic strategy using an elevated and age-adjusted D-dimer threshold on thromboembolic events in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a randomized clinical trial" JAMA 2021; DOI: 10.1001/jama.2021.20750.
 
[2]Levi M, van Es N "Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism" JAMA 2021; DOI: 10.1001/jama.2021.19282.
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