首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授

 

　　AMI合并心源性休克的救治与指南推荐

 

　　心源性休克常合并急性心肌梗死，且大部分为ST段抬高型心肌梗死，一旦发生心源休克，死亡率非常高。国际指南建议无论缺血时间长短都应在早期尽快行血运重建治疗，因为，与未行血运重建治疗相比，心源性休克死亡率会大幅降低。既往最早期有关心源性休克的研究显示，未行血运重建的患者半年死亡率接近70%，而行血运重建治疗死亡率能降低到接近50%。总体来说，此类人群的死亡风险非常大。

 

　　近年来，心源性休克在血运重建和相关治疗上有很大变化。比如在循环辅助方面，早期主动脉内球囊反搏（IABP）用得非常多，最近发表的相关研究，发现IABP改善预后的作用没有想象中好，但并不认为心源休克不能用IABP。因此，现在一些循环支持措施还不能完全普遍使用，IABP临床中可考虑较广应用。

 

　　另外，心源休克患者70%~80%合并多支病变，这类患者要不要血运重建，指南中也有很大变化。既往指南建议心源性休克的患者，或在进行急诊PCI之后还有进行性心肌缺血的患者，可考虑同期干预非靶血管，但根据今年发表的最新研究，发现同期干预非靶血管反而增加不良事件，对患者预后有不良影响。最新欧洲指南，基于这项前瞻性的随机对照研究结果，已把同期干预非靶血管列为三类适应证，即禁忌证。因此，原则上现在对心源性休克患者，即使合并多支病变，一般情况下建议仅干预罪犯相关血管，不再干预非罪犯相关血管，这是非常大的变化。

 

　　本届长城会有关心源性休克的内容非常多，比如休克患者血管活性药物怎么用，首选多巴胺还是去甲肾上腺素，重症专家和心血管专家有很大争论。另外，关于心源性休克患者的血运重建，循环辅助支持等也有很多相关的内容讨论。

 

　　心血管急重症救治的现状与挑战

 

　　目前，我国心血管急重症的救治还存在很大问题，首先ST段抬高型心肌梗死患者的治疗水平总体较低。尽管现在PCI手术越来越多，中国现在已是全球第二大PCI国家，实际上心肌梗死的死亡率还在升高，并没有降低。可能原因有以下几个方面：①患者延误非常严重，根据国内相关研究显示，我国心肌梗死患者自身因素延误治疗平均5~8小时，就诊延误是导致最后临床结果不好的原因之一。②系统延误也是一个主要问题，现在我国区域发展极不平衡，很多城市还做不到患者能第一时间接受直接PCI，无论是急诊手术直接PCI质量，还是总缺血时间，总体救治时间偏长，因此，需建立更多胸痛中心，通过完善救治流程和机制能改善这种现状。③如何提高急诊PCI的比率，我们国家心肌梗死患者最佳治疗的比例不到30%，即心肌梗死每年新发60~80万，这么多的人群，只有不到30%的患者能接受直接PCI，而直接PCI是最好的治疗，在欧美很多国家这个比例非常高，能达到90%甚至更高。 所以，这些原因限制了心肌梗死合并心源休克重症患者的救治，希望今后大家能一起努力，进一步完善体系和流程，让更多的患者在第一时间得到最好治疗。

 

　　齐心协力，提高心血管急重症的救治能力

 

　　基层医院现在急重症的处理水平在稳步提升，我们国家也有相应的工程，卫计委有能力建设与继续教育中心，也有心血管专业委员会，通过这些专业委员会，专门设立提高基层心血管救治能力的项目，希望通过培训项目进一步提高心血管急重症的救治能力。另外，还有针对基层设计的会议，包括线上学习平台等。

 

　　总之，心血管急重症的救治需基层医院、二级、三级医院的共同配合协作，遇到这类患者应第一时间转到大医院救治，比如ST段抬高型心肌梗死，欧美指南均建议应在第一时间将患者转到有条件可以做直接PCI的医院，这样才能最大限度改善患者愈后，提高救治成功率。