编者按：心血管疾病防治是健康中国行动的主要内容之一。近年来，我国心血管疾病的防治虽取得显著成果，但仍存在一些亟待解决的问题。在2019长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的候静波教授就当前急性心肌梗死（AMI）心肌保护相关问题发表主题报告，结合研究进展阐述对临床的启示。
哈尔滨医科大学附属第二医院 候静波教授
STEMI患者抢救成功率趋于平稳，但关于STEMI再灌注治疗仍面临诸多挑战。从患者出现症状到得到救治的平均时间并未出现显著改善，DBT进一步相对下降并未给患者带来显著获益。对于心肌梗死的急救并不充分，由于存在远端梗阻等情况，患者的再灌注成功率仅65%左右。此外，再灌注过程中带来的损伤也是影响再灌注成功率的主要因素之一。
如何进一步缩短再灌注时间是摆在临床面前攸关生死的问题。2013年《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的研究结果显示，D2B时间＜90 min的情况下，随D2B时间的下降，心肌梗死死亡率和心源性休克发生率进入平台期。
心肌梗死发作后，患者的心力衰竭风险居高不下。既往研究结果显示，AMI发后患者的心力衰竭发生率多年来维持在25%左右。以中美两国的实际情况为例，美国的AMI住院死亡率在1994年~2006年间从8%降至3.3%左右，2006年~2011年进入平台期，中国的AMI住院死亡率在2001年~2011年间维持在8%左右，同时，因AMI住院的患者数量增加5倍，经过中国AMI规范化救治项目的努力，2012年~2016年死亡率降至3.8%。中美两国的实践经验表明，优化急诊救治流程、缩短再灌注时间可有效降低AMI住院死亡率。
AMI缺血/再灌注损伤机制
影响AMI预后的因素有很多，包括梗死面积、梗死部位、性别、年龄、高血压和糖尿病等。其中，梗死面积的影响力占一半以上，心肌梗死面积越大，患者院内心力衰竭发生率越高。AMI发作的缺血/再灌注损伤主要包括心肌细胞和冠状动脉两种机制。心肌细胞方面，出现细胞水肿，钙超载/过度收缩，MPTP通路开通/线粒体崩解，蛋白降解，最终新报凋亡。冠状动脉方面，冠状动脉出现微栓塞，舒张功能受损，水肿/毛细血管闭塞，白细胞粘附浸润，微血管破裂/出血。因此，AMI后心力衰竭的发生率也取决于心肌梗死面积。
AMI的心肌保护
AMI发作后，除迅速开通血管、缩短总缺血时间以外，实施有效的心肌保护措施同样关键，这能减少再灌注损伤、促进心肌愈合最终减小心肌梗死面积。
为降低心肌梗死后心力衰竭的发生率，临床需采取早期开通血管和全程心肌保护的措施，前者缩短总缺血时间，后者需贯穿再灌注的前、中、后。
全程心肌保护包括再灌注前心肌保护、再灌注优化策略选择和再灌注后早期心脏康复，分别旨在减轻再灌注心肌损伤、减少围灌注期心肌进一步损害和促进损伤心肌尽早愈合。
对于在关注前心肌保护方式的认识，临床经历了3个阶段。第一阶段（1994年~2006年），临床多抗氧化剂、抗炎药物及减少钙超载和钠氢交换抑制剂治疗，最终被认为无效或存在争议；第二阶段（2002年~2006年），尼可地尔作为主角走上舞台，但存在争议，GIK、镁离子和低体温等治疗方式被认为无效；第三阶段（2007年~2016年），临床开始尝试使用艾塞那肽、美托洛尔和远端缺血后适应（RIC）的治疗方式，同时环孢素A被证实无效。
关于美托洛尔的效果，Borja Ibanez等的多中心随机研究结果显示，STEMI患者PCI术前静脉注射美托洛尔可显著减少心肌梗死面积并显著增强左心室射血分数（LVEF）。这提示临床，再灌注前静脉注射美托洛尔可能是一种有效保护心肌的手段。Jose M等进行了一项关于STEMI患者静脉注射美托洛尔的预后研究，结果显示自静脉注射美托洛尔后至再灌注的时间越长，术后5至7天时CMR判定的心肌梗死面积越小、LVEF越高，动物模型也验证了这一结果。
RIC可能是保护心肌的另一有效途径。Botker等针对STEMI患者的研究结果显示，与单纯行PCI的患者相比，PCI+RIC的前壁心肌梗死患者心肌梗死面积显著下降。Kasper Pryds等的研究结果显示，随心肌总缺血时间的增加，RIC的心肌保护作用越突出。
中国AMI规范化救治项目立足国情，结合中国STEMI现状，总缺血时间长，需要保护性更强的技术，探索经济、简便、易行、有效的再灌注前心肌保护策略，包括联合药物与非药物手段，即再灌注前美托洛尔+RIC治疗方案。
AMI后心脏康复（愈发重要）
多个研究证实，心脏康复在降低冠心病患者的远期全因死亡率、心源性病死率、MACE发生率、再住院率和提高患者生活质量、延长寿命、有效控制医疗费用等方面的重要作用。包括AACVPR/ACCF/AHA、ESC、NICE和中国指南在内的多项权威指南均推荐，AMI后心脏康复是一种有效、性价比高且作用广泛的治疗策略。
小结
纵观整个AMI全程心肌保护过程，凸显出对再灌注前、中、后心肌保护重要意义的认识不足，临床亟待建立其完善的AMI全程心肌保护体系，在保证临床对缩短再灌注时间充分重视的同时，引发其对以灌注前保护、再灌注期策略和再灌注后康复为主体环节的心肌保护流程重要性的认识。