《国际循环》：最近，美国心脏病学院和美国心脏病学会联合更新了2002年颁布的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊治指南》。该指南介绍了该两种病的实验室检查方法和临床诊断方法，抗血小板治疗的药物选择和治疗周期以及新的抗凝剂应用等。同时指南也强调了一些失去临床应用价值的治疗和诊断方法。您能否就更新的指南内容谈谈您个人的看法？

陈纪林教授：该指南与欧洲指南相同的是，均强调了抗凝抗血小板药物治疗和血运重建。新指南在抗凝治疗部分增加了一些新内容，主要体现在新的抗凝药物上面，包括戊糖--磺达肝癸钠、比伐卢定。1.磺达肝癸钠作用在抗凝血因子Xa的环节上，比低分子肝素阻断作用更强，且无抗Ⅱa作用，对血小板功能无影响。OASIS-6研究显示磺达肝癸钠的作用比依诺肝素好，特别是它的出血发生率低于依诺肝素。因此该指南建议磺达肝癸钠作为IA类证据的药物，即具有强适应证，而低分子肝素包括：依诺肝素、速碧林、法安明等稍逊于磺达肝癸钠而作为IIA类证据的药物。由于目前国内无此药物，所以我们仍坚持使用低分子肝素。指南中规定在非ST段抬高型ACS治疗中，低分子肝素可替代普通肝素，现在有人提出戊糖应该替代低分子肝素，对于这种倾向我认为仅凭一个循证医学证据不能定论。而且在OASIS-6试验中，依诺肝素使用的时间较长，平均8天，这是对此药物不利的因素，如果缩短使用时间，其出血并发症可能就会降低，试验结果可能就会改变。因此我认为完全转向磺达肝癸钠需要进一步研究和积累证据。2.关于比伐卢定，ACUITY试验表明该药物单独应用比低分子肝素或普通肝素加Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂出血并发症低。但是它是否能替代低分子肝素的问题同样有待进一步研究，目前只是在患者出现对肝素制剂有血小板减少的副作用时可用比伐卢定替代。3.指南集中讲述了在介入治疗方面是否可以用新的抗凝药物替代普通静脉肝素。首先磺达肝癸钠无法替代普通肝素。因为该药物导管内血栓发生率较高，如果用磺达肝癸钠做介入，必须静脉补充普通肝素，因此无需替代。其次，关于低分子肝素是否可以替代普通肝素。在临床实际中，因ACS住院的患者，医生会常规给予低分子肝素，如果此类患者需要进行介入手术，是否需要补充普通肝素？发表在2002年的《美国心脏病》杂志上的专家共识中给出的答案是不需要补充普通肝素，可以直接进行介入手术，但有两个前提：第一，必须注射低分子肝素 2天以上；第二，必须在最后一次注射的8小时以内进行介入手术。但是有关低分子肝素是否可以替代普通肝素的循证医学证据并不充分，迄今为止只有我们进行的一项“冠脉介入治疗中应用低分子肝素和普通肝素随机对照的研究”，得出的结论是肯定的。之所以未在国内大规模推广此结论，是由于国内低分子肝素应用品种繁多、低分子肝素剂量普遍应用不足及低分子肝素在介入治疗中也存在导管内血栓发生的可能等原因，因此对于介入治疗中低分子肝素替代普通肝素的观点尚需进一步验证。此外，指南中明确指出比伐卢定在介入治疗中可以替代普通静脉肝素，对此我并不提倡，原因是比伐卢定应用中除给予冲击量外，还需持续静脉滴注，应用不方便且价格昂贵，因此，虽然指南中提出在介入治疗中比伐卢定可以替代普通静脉肝素，但它的推广仍较困难。

新指南中除上述药物治疗进展之外，也重点介绍了血运重建方面的进展，主要集中在非ST段抬高型ACS患者是否需要早期干预，何时干预等问题上。最新指南中强调，对于非ST段抬高型ACS患者住院期间仍有反复的心绞痛发作，药物控制不理想，即难治性心绞痛，或心绞痛发作时伴有血液动力学的不稳定，严重的心律失常，血压下降，甚至心源性休克的患者，均需要在2小时以内行介入治疗；对于危险分层中高危的患者，主张72小时内做介入治疗；对于入院后病情较稳定，无心绞痛发作，亦无肌钙蛋白等指标升高的低危患者，我们不主张早期介入治疗。因此，ACS患者是否进行和何时进行介入治疗，应该按照危险分层来选择和决定。