王智 易铁慈 程渊 马为

　　北京大学第一医院心内科

　　编者按：农历庚子年，由于COVID-19疫情在全世界的蔓延，原定于2020年3月28至30日在美国芝加哥举办的第69届美国心脏病学会（ACC）年会更改为线上会议的形式，反映出COVID-19疫情对医疗圈乃至全世界造成的重大影响。来自北京大学第一医院心内科的一例关于外伤后室间隔穿孔行介入封堵的病例有幸在本届年会上以在线壁报的形式展出。今天，《国际循环》有幸邀请讲者，北京大学第一医院心内科的马为博士与各位同道探讨这类少见情况的治疗方案。

　　患者，男，16岁，于入院前3月在一次事故中被刀扎入左侧胸腔，当地医院发现左室游离壁破裂并左肺上叶破裂，遂在全麻气管插管下行急诊开胸左室游离壁和左肺上叶修补术，术后患者生命体征稳定。2月前无患者特殊不适，复查超声心动图提示，左室破裂修补术后，室间隔穿孔，大小约0.6 cm，LVEF62%。1月前患者逐渐出现劳力性呼吸困难，低于一般体力活动即感憋气后就诊我院。入院查体：BP 110/70 mm Hg，HR 84次/分，双肺可闻及呼气相喘鸣音，未闻及湿罗音。心脏不大，胸骨左缘第三四肋间闻及收缩期4/6级杂音。腹软，无压痛。双下肢不肿。患者既往体健。超声心动提示患者左室舒张末内径为4.4cm，但射血分数由1月前的62%下降至43%。超声心动同时发现在后室间隔中段有一收缩期左向右分流的血流，最快流速4.3 m/s，最大压力阶差74 mm Hg，其在左心室侧的内径为1.1 cm，右心室侧的内径为0.64cm，考虑后室间隔中段穿孔伴有室间隔瘤形成。由此诊断患者为外伤后室间隔穿孔伴室间隔瘤形成。CT胸痛三联征检查：冠状动脉未见异常。室间隔穿孔（大小0.4 cm）伴间隔瘤形成。但考虑到患者查体闻及的呼气相大气道喘鸣音，但没有明显的湿罗音，心脏无扩大，不支持心力衰竭。同时完善肺功能检查，提示FEV1%显著降低（占预计值26.8%），支气管镜发现声门下约1 cm处大气道显著瘢痕性狭窄伴肉芽组织增生。因此评估患者此次呼吸困难的的主要原因为气道狭窄，遂予行支气管镜下气道增生组织切除及球囊扩张术，术后患者肺功能恢复正常。

　　针对患者的室间隔穿孔，我们选用了经导管介入封堵的策略，造影显示室间隔穿孔大小为3.5 mm，选择同侧股动静脉入路，建立轨道后，应用国产华医圣杰7 mm室间隔缺损封堵器成功完成封堵治疗。术后患者胸部杂音消失，超声心动和心室造影仅提示极少量残余分流，术后未出现溶血。并在术后1月复查超声时残余分流消失，LVEF仍<50%。在介入治疗的同时，针对患者存在的左室射血分数下降，我们给予了培朵普利、琥珀酸美托洛尔和螺内酯的药物治疗。

　　心脏外伤导致的室间隔穿孔比较少见，因其往往同时合并多脏器意外损伤，文献报道死亡率高达80%。通常胸部锐器伤大概55%~69%的患者可以有心包积液，而最容易受累的心腔是右心室。大概1%~5%的患者会有室间隔损伤，甚至还有室间隔穿孔合并急性脑梗死（推测是由于一过性右向左分流导致的）报道。但是有的患者可能在外伤后最长10年才发现。外伤导致室间隔穿孔的原因主要包括直接刺伤、挫伤或冠脉损伤后导致的并发症。外科手术修复是治疗成人外伤后室间隔缺损的标准术式，但往往存在手术创伤大、并发症风险高、医疗花费大及可能的二次开胸等问题。外伤后室间隔缺损的经导管介入封堵在2002年~2003年起由西方心血管医师开始尝试，目前在国内外均有少量相关病例报道。与外科开胸相比，介入治疗具有创伤小、并发症风险低、手术时间短等优势，对于合适部位和大小的室间隔缺损患者是可替代外科开胸的手术选择。我们为这位患者选择经皮介入封堵的原因在于患者在急性期修复心脏开放伤的同时，没有发现室间隔穿孔或者室间隔穿孔是随着病情发展出现的，虽然心脏无明显扩大，但是心功能已经受损。文献报道成人先天性室间隔缺损的介入封堵成功率在90%以上，但对于外伤后室间隔缺损的手术成功率则报道较少，我们这例患者的成功封堵也为这一领域提供了新的经验。术前详细的心血管影像检查和评估，选择大小适当的封堵器，术后定期随访是避免并发症的重要手段。

　　先天性室间隔缺损可以导致左室扩大以及射血分数减低的心力衰竭，但外伤后室间隔穿孔导致的射血分数减低目前少见诸报道，推测病因可能与心脏受外力冲击及血流动力学改变导致的心脏重构相关，部分患者可能还合并冠脉损伤。我们的经验表明，针对这一少见病因引起的心力衰竭，解除血流动力学异常的同时，给予心衰标准化的（RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，可能还包括SGLT2i等）药物治疗是合理的。特别对于该患者，第一次复查超声心动图时左室整体收缩功能还是正常的，但是第二次复查超声心动图的时候左室功能已经下降，所以可能需要更早期的给予抗重构的治疗。当然患者还需要长期随访来观察心脏功能能否恢复。

　　针对劳力性呼吸困难、活动耐量下降的的患者，虽然该患者有心脏损伤的病史，但是查体并不支持心力衰竭，除了常规筛查心脏功能之外，针对有气管插管史的要注意有无插管导致的气道纤维肉芽组织增生、导致气道狭窄的可能，查体时大气道的喘鸣音、可能的三凹征是最容易发现的征象，肺功能检查会提示阻塞性通气功能障碍，支气管镜则是明确有无气道狭窄的金标准。经气管镜介入治疗是解决气道狭窄的治疗方案之一。尽管该患者与当地的急诊救治非常成功，但如果我们能够做的更好一些，避免气管插管后再狭窄这样的二次损伤，是对我们的医疗提出更高的要求。气管插管后再狭窄经过行支气管镜下气道增生组织切除及球囊扩张术后，部分患者可能还会有再狭窄，甚至需要植入气管支架。所幸该患者一次气管介入治疗后多次随访肺功能均正常。

　　总的来说，针对外伤后室间隔缺损这一临床少见的情况，通过心脏影像仔细评估患者缺损的部位和大小、血流动力学情况，在有经验的中心采取经皮介入封堵是合理可行的方案。由于损伤导致的心脏重构，可能影响心功能，部分患者需要长期甚至是终身服用抗重构的药物。除此之外，对有重构倾向的患者，甚至需要尽早服用抗重构的药物。对患者进行急诊救治时，应尽量全面检查（避免遗漏合并的其他临床损伤），应尽量避免二次损伤。

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　　专家简介

　　马为，北京大学第一医院，心血管内科博士，心内科副主任，副主任医师。主要从事高血压、结构性心脏病介入治疗、肺动脉高压、超声心动图的临床研究。2013年协助霍勇教授完成我国首例经皮左室重建术（降落伞手术），目前完成例数居国内前列。2009年获中国胆固醇教育计划健康领跑者称号。

　　现为中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，Fellow of ESC，中华医学会医疗鉴定专家成员、亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术学术委员会常委、中国医师协会心力衰竭委员会青年工作委员会委员、北京市医学会心血管分会青年委员、《中华高血压杂志》编委、《中华心血管病杂志（网络版）》通讯编委、《中国心血管研究杂志》青年编委。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》等