燕建锋 郭自同 李国庆
新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科
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急性心肌梗死合并心源性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）是由于急性心肌缺血坏死（35%~40%）[1]引起心输出量显著降低，导致组织低灌注的一类临床综合征，发生率为4%~12%，3天死亡率高达40%~45%[2]，表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心律失常、心脏骤停、机械性并发症和急性心力衰竭等，而室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）作为急性心肌梗死最严重的机械并发症之一，约占AMI患者的1%~2%[1]，药物保守治疗死亡率高达90%，60%~70%的患者在确诊室间隔穿孔后2周内死亡，仅有不到10%患者可以存活至3个月[3]，而现实中AMICS与VSR之间互为因果，AMICS同时合并VSR则预后更差[4]，因此及时规范的药物治疗及修补穿孔的室间隔则尤为重要。在2022年长城会上，新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科李国庆教授，就此话题进行了报告，本刊特邀李教授分享如下，欢迎各位读者交流讨论。
一、危险因素
不稳定性心绞痛（UA），非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高的心肌梗死（STEMI）统称为急性冠脉综合征。STEMI患者出现心源性休克（CS）的中位时间是心肌梗死后5~6 h，N-STEMI患者出现CS的时间相对较晚，75%出现在AMI后24h内[5]，而VSR常发生于AMI后3-5天。文献提示AMICS合并VSR患者的高危预测因素包括：入院心率＞75次/分，高龄，合并糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、吸烟、陈旧心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术史、心力衰竭以及前壁心肌梗死等[6]。
二、诊断与定义
2.1 AMICS诊断标准符合《急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）[7]。
2.2 VSR定义为：1）AMI后查体发现胸骨左缘3-4肋间新出现的收缩期粗糙吹风样杂音；2）超声心动图提示室间隔回声脱失，室水平左向右分流；3）左心室造影发现VSR，造影剂从左心室分流至右心室。
三、AMICS合并VSR形态学特点
1）室间隔穿孔较大（16.16±6.73 mm）以及穿孔部位在后室间隔的患者易出现休克[8]。2）罪犯血管的闭塞远端多无侧枝循环血液供应，常见于冠状动脉左前降支闭塞，为室间隔心尖部及前部穿孔；另一种常见于右冠状动脉闭塞引起的基底部梗死，可开始于室间隔底部，多为透壁性梗死，心室间隔损伤较大，室壁更为脆弱。3）在左心室的血流压力下缺血部位室间隔左向右膨出，形成膨出瘤；4）膨出瘤瘤体上形成分散的多个不规则缺损，如“喀斯特地貌溶洞样”筛状多孔（1~7个孔不等）[9]；
四、治 疗
近80％的心源性休克（CS）因原发性STEMI引起，其中20％由心肌梗死机械并发症引起。而AMICS合并VSR临床情况更复杂，治疗时除积极予以强化抗血小板聚集、抗凝、及时、尽早开通梗死相关动脉外，要根据患者血流动力学、穿孔的大小、伴随情况、医院的治疗水平等因素决定治疗方式。包括血管活性药物使用、机械辅助治疗，并为后续的外科手术治疗（室间隔穿孔修补术+CABG）、经皮室间隔破裂口封堵术及PCI创造条件。
4.1
血管活性药物使用
4.1.1血管加压药：血管加压药和正性肌力药对稳定CS血流动力学具有重要意义，包括：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等。研究认为多巴胺是导致死亡的独立危险因素[10]，且与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低死亡率而且能显著减少心律失常，特别是心房颤动，建议在AMICS治疗中使用多巴酚丁胺代替多巴胺。
4.1.2正性肌力药物：正性肌力药物包括多巴酚丁胺及钙增敏剂等。多巴酚丁胺大剂量会导致心律失常风险且增加心脏做功及心肌耗氧量、恶化缺血和休克状态，故常须与多巴胺联合应用才能缓解休克症状。左西孟旦是一种钙增敏剂，具有增强心肌收缩力与舒张血管效应，可以改善CS患者血流动力学，与儿茶酚胺合用可以维持足够的灌注压，但一项荟萃分析表明左西孟旦并不能显著提高AMICS患者生存率[11]。
4.2
经皮机械循环辅助装置治疗
经皮机械循环辅助（pMCS）是治疗AMICS的重要技术之一，现行pMCS共识推荐对于血流动力学不能迅速稳定的AMICS患者应尽早启动pMCS治疗[12]，目前我国应用较为成熟的pMCS是IABP和ECMO，而Impella系统仅在极少数中心可以开展，具体使用情况需根据患者血流动力学特点及各自装置特点决定选择的种类及使用时机。
4.2.1主动脉内球囊反搏（IABP）：因IABP-SHOCK试验表明，IABP并没有改善AMICS患者血流动力学以及多器官功能障碍综合症的效果[13]，但考虑IABP-SHOCK Ⅱ研究的局限性，2015年美国心脏病学学会/美国心脏协会指南将常规使用IABP推荐级别降为Ⅱb类，考虑到IABP可增加冠状动脉血流、减少心肌耗氧量、改善心肌缺血、促进梗死区域的恢复，我国共识[14]建议仍将IABP作为AMICS临床实践中较为重要的支持手段。
4.2.2静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）：可提供全身循环支持，特别是伴随难治性呼吸衰竭者建议优先选用。但使用时需严密监测左心室负荷指标，如出现左心室扩张、左心房压力升高、肺水肿、主动脉瓣开放受限等情况时，若同时出现右心室衰竭时应积极联合使用IABP、左心室Impella等行左心减压，各中心可根据患者实际情况和医疗条件采取不同的左心减压方式[15]。
五、外科修补术
自1957年Cooley等[16]用外科手术修补室间隔穿孔以来，对VSR外科治疗的手术方式探索，已证明外科手术治疗成为改善室间隔穿孔患者预后的有效手段，对此美国心脏病学会对于AMI伴VSR治疗的指导标准是：除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对VSR的患者进行急诊手术[17]。然而，VSR患者同时合并心源性休克，手术风险大，死亡率极高。
目前合并以下情况考虑首选外科手术治疗：1）超声心动图或左室超声造影证实室间隔穿孔直径＞24 mm，封堵伞难以覆盖。经药物及IABP、ECMO等机械辅助支持治疗后仍血流动力学不稳定者改善的患者，介入封堵治疗成功把握不大应积极外科修补治疗；2）穿孔靠近心尖部或者左室流出道瓣膜附近的不适合做介入封堵的；3）并发室壁瘤。4）冠状动脉病变较重，适合外科搭桥。
针对AMICS合并VSR的手术时机，据澳大利亚胸外科医师学会国家数据库报道，心肌梗死后7天内接受外科经胸修补室间隔穿孔手术的患者手术死亡率为54.1％，而延迟外科手术至7天后的患者死亡率为18.4％。国内阜外心血管医院宋云虎、李汉美等[18]回顾了阜外医院2002年1月至2017年12月16年期间接受室间隔穿孔修补术治疗的105例患者，研究随访结果提示住院死亡率为2.8％，低于大部分文献报道的死亡率，建议穿孔-手术时间长于3周为宜，且认为血管活性药物、IABP等广泛应用可以稳定患者循环，从而延长穿孔-手术时间，从而降低死亡率。
关于修补室间隔穿孔同时是否作冠状动脉旁路移植术，2003年Barker等[19]研究显示，与单纯修补室间隔穿孔患者组相比，室间隔穿孔修补并冠状动脉旁路移植术者术后30天、1、2和4年的存活率分别为96.2％、91.6％、88.8％和82.8％，明显高于单纯修补组。因此推荐AMI后VSR伴多支血管病变者应常规作血管重建术，尽量减少VSD修复后对心脏的处理，以改善远期预后。国内阜外医院孙寒松、鞠帆等[20]研究结果显示，心梗发作至手术时间间隔≤37天的患者术后30天死亡率更高（3.45% vs. 20.69%，P=0.044），中期随访平均生存时间更短，并提出VSR个性化延期手术治疗策略：1）存在心源性休克的室间隔穿孔患者首选机械辅助治疗，对机械辅助反应良好的患者可于心肌梗死发作起37天后限期手术治疗；2）若患者对机械辅助反应不佳，或在机械辅助期间再次出现循环不稳定情况，需积极急诊手术治疗。
随着近些年机械辅助技术的发展与成熟，AMICS合并VSR患者的循环状态可依靠机械辅助而得到稳定，这使得许多患者可以安全渡过急性期而接受延期手术，从而避免不必要的急性期手术死亡，而外科手术风险高，且术后28％患者发生补片裂开和/或新生的室间隔穿孔而需要再次手术的风险及创伤更大，因此微创风险较外科手术低的介入治疗今后可能成为大部分室间隔穿孔患者的主要抢救治疗途径。
六、介入封堵术
1988年，Lock等[21]提出了经导管修复AMI后伴VSR的方法，并作为AMI伴VSR外科手术的替代治疗或手术后残余分流的修复手段。与传统的外科手术相比，介入封堵以其微创、操作方便的优点，既可以为首选治疗方法，也可以为危重患者的外科手术提供支持，特别是老年患者，可快速改善血流动力学，改善生活质量，降低患者的死亡率，经导管封堵术为部分AMI后VSR患者提供了新的选择。但是对AMICS合并VSR的患者临床治疗就更为棘手，目前合并以下情况可考虑经导管封堵术[22]：1）超声心动图或左室超声造影证实室间隔穿孔直径＜20mm；2）患者高龄或者拒绝行外科手术治疗；3）经药物及IABP、ECMO等机械辅助支持治疗后仍血流动力学不稳定者，考虑介入封堵治疗成功把握不大者；4）为外科手术的过渡及外科手术残余分流的辅助治疗。
AMICS合并VSR的患者何时行导管封堵术，文献[23]提示心肌梗死2周后为宜，行外科手术或经导管封堵的PMIVSR患者的平均30 d死亡率为23%，完全封堵成功率也较高。2013年在欧洲介入心脏病学杂志发表了沈阳军区总医院朱鲜阳教授及韩雅玲院士牵头的多中心研究，35名AMI合并VSR患者，13名患者在急性期（VSR发生时间<2周）行介入封堵联合PCI术，其余患者在非急性期手术（中位时间23天），结果显示介入封堵联合PCI手术对于AMI合并VSR患者安全、可行，可降低患者的死亡率，改善预后。我单中心经验[9]是最早在急性心梗后15天进行封堵，至于如何把握封堵时机问题，目前无定论，既往救治经验表明，此类患者拖的时间越长，预后越差，因此需要结合患者个体化病情，如心、肾功能状态；血流动力学恶化程度、肺部感染情况，原则是宜早不宜迟（也不能过早，否则室间隔穿孔处坏死心肌可能在封堵过程中牵拉封堵器至穿孔继续扩大撕裂风险）。
对于AMICS合并VSR的患者具体的介入封堵策略，结合文献，我中心[9]总结为：1)尽早优先IABP或ECMO辅助，以减轻后负荷，改善血流动力学，为后续治疗争取机会；2）开通罪犯血管，尽最大程度保护/挽救濒临坏死心肌，尽最大程度改善心功能，加速坏死部位的纤维化；3）急性心梗室间隔穿孔特点类似于“喀斯特地貌溶洞样腮状多孔型”，采用常规办法不能确定封堵的是大孔还是别的小孔，我中心常使用JR4GC至左室，Runthrough导丝选择穿孔，猪尾导管高压注射对比剂证实导丝位置（大孔？小孔？），抓捕器抓捕PTCA导丝至下腔静脉后，将JR4指引导管拉至下腔，再换用0.35长导丝建立轨道。
另一个重要问题就是经皮冠状动脉血运重建术(PTCA)的时机，通常VSR封堵要优先于PTCA，除非有反复发作的心绞痛。先行VSR封堵的患者，术前无服用抗血小板病史，术后若无残余分流应常规服用阿司匹林。如患者临床状态稳定，应推迟PTCA治疗，使封堵器械得以再内皮化。
综上，AMICS合并VSR是一种心脏急危重症，病死率高，行外科治疗和经导管介入封堵治疗各具特点，但因临床样本量相对较小，且多为回顾性研究，选择偏倚可能对结果起了一定的作用。封堵时间对死亡率的影响也没有充分评价，考虑该类疾病诊治的复杂性及临床风险，积极整合急诊室、心内科介入、心外科、心脏重症、麻醉科、超声科多学组力量密切协作构建心源性休克团队，针对不同患者选择最适合个体治疗的策略，同时经导管介入封堵术导管设备、封堵器尺寸及形态的选择等限制了此项技术的应用，后期寄希望于结合3D打印技术设计出不同形状和尺寸的封堵装置，可以提高封堵的效果，更提倡开展更多的国际协作，以建立注册登记并进行实用性试验，以填补知识缺口并指导最佳治疗策略和途径，从而降低患者的死亡率。
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专家简介
李国庆
新疆维吾尔自治区人民医院心内科主任，主任医师，教授；石河子大学与新疆医科大学硕/博士研究生导师;现任中华医学会心血管病学分会委员会委员;中华医学会心血管病分会第十一届委员会心血管急重症学组副组长；海峡两岸医药卫生交流协会委员会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会委员会委员哈斯克斯坦国家科学中心心血管病特聘专家；中国医师协会委员会委员；新疆胸痛联盟副主任委员；新疆绿色电生理联盟委员会名誉主任委员；自治区科技进步奖7项；承担自治区自然科学基金项目2项；院内自然科学基金项目1项，获发明专利2项；荣获“全国省级综合性医院优秀医生”称号。
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